Introducción:
AR: Hola, ¿cómo están todos? Bienvenidos a un nuevo episodio del podcast de CITIC, "Un café con el experto". En esta ocasión tengo el orgullo y el gusto de estar con un gran amigo y un extraordinario cardiólogo y cardiólogo intervencionista, Carlos Calderas Daal. Él es venezolano de origen y además ahí se formó el mes interna cardiología después viajó a España y se formó junto con doctor Tony Serra en Barcelona en el Clínic para hacer cardiología intervencionista y regresar posteriormente a Venezuela.
Hoy, Carlos es uno de los mas reconocidos proctors latinoamericanos que hay, además es un extraordinario cardiólogo intervencionista de periférico que también hizo formación en el vascular periférico y de todos conocido para ustedes. Además de ser una extraordinaria persona, un extranjero proctólogo instructor de la terapias tanto de enfermedad vascular periférica, aorta y de TAVI, también particularmente tiene algo que no todos los cardiólogos tenemos, qué es una pasión alterna por algo tan fuerte como es el alpinismo para Carlos hoy platicar con el estoy seguro lo van a disfrutar muchísimo como lo disfrutaré yo ya venido.
Entrevista:
AR: Carlos, bienvenido, muchas gracias, gracias por estar en México.Parte de tu vida, ahora Venezuela, parte México y bueno, siempre para mí es un gusto platicar contigo porque eres una persona externamente interesante, no solamente en la parte que todos te reconocemos del expertise que tienes en el área de la cardiología intervencionista, en periférico, en estructural, sino también por esta parte tan particular que ha sido tu vida en en temas del alpinismo.
Entonces antes de llegar a la parte de lo médico, qué es lo que todos estamos esperando y acostumbrados a escuchar en estas reuniones, quiero que la gente un poco te conozca este aspecto que me has compartido tú desde que te conozco, que es una pasión en tu vida, que ha sido el alpinismo, sin duda empezó antes que la cardiología intervencionista en tu vida, pero después has seguido, a lo mejor no tan recientemente, pero estuviste muchos años siguiendo y practicando el alpinismo y otros deportes extremos, a la par de ser de ser médico, de ser cardiólogo.
Entonces en este punto, un poquitito para empezar, ¿por qué Carlos Calderas se involucra en el alpinismo? Y ¿cómo eso ha impactado en tu vida futura?
Porque has subido, y lo tengo que decir, bueno, te lo voy a preguntar, otro va a ¿qué picos más altos del mundo has escalado? ¿cuál ha sido la mejor experiencia que has tenido? y también, ¿cuál ha sido la peor experiencia que has tenido en este sentido?
CC: Pues bueno, muchas gracias por esta invitación que me has hecho, va a ser seguro súper agradable que contengamos está plática.
Ahora que me hables de la montaña como una pasión, yo diría que hacer montaña al nivel que nosotros llegamos a practicar, a hacer montañismo, probablemente, para llegar a esos niveles, se volvía prácticamente ya un estilo de vida, en donde traspasamos por muchísimos años, prácticamente 4 meses de cada año, dedicados a estar en la montaña para poder alcanzar el tipo de objetivos que nos habíamos planteado.
Empece de muy joven, empecé en el colegio con compañeros de promoción, con compañeros del colegio San Ignacio de Loyola, donde me forme, donde además había un centro excursionista muy bien estructurado, dónde era como un privilegio formar parte de este centro excursionista.
Creo que de ahí vienen un poco mis raíces, y además mi familia es de los Andes Venezolanos, mi padre es de los Andes Venezolanos, entonces pasaba tiempo en su juventud estando en la montaña, en un ambiente que me gustaba.
Este proyecto fue cogiendo forma poco a poco y nos fuimos como profesionalizando, en una época en que hacer montaña en Venezuela era algo pues, como muy extraño, muy exótico y pues fuimos como el primer grupo de venezolanos que empezamos a organizar expediciones fuera de Venezuela, de una manera seria, empezamos a ir al Himalaya. Primero montañas pequeñas, luego empezamos a hacer cosas más complejas, y hasta el día de hoy, pues este este grupo que fuimos conformando para poder hacer todos estos proyectos, se volvió prácticamente, digamos, ya algo más mucho más complejo que unos muchachos que escalaban juntos, sino que éramos un verdadero equipo de trabajo para completar proyectos muy complejos de montaña.
Pudimos escalar, dentro de eso, estuvimos en seis picos de mas de 6000 metros en el Himalaya, incluido el Everest. Y luego empezamos otro proyecto, como el proyecto 7 Cumbres, que era escalar la cumbre más alta de cada continente.
Luego nos enamoramos de las expediciones polares y empezamos a hacer los cruces, la expedición para llegar al Polo Norte, luego para llegar al Polo Sur, luego el cruce Groenlandia, empezamos con otros proyectos como visitar montañas sagradas y claro, esto se volvió un equipo de alto rendimiento, teníamos que funcionar muy bien y que para que esto, digamos realmente fuese así, teníamos que tener conceptos muy claro, como liderazgo compartido, liderazgo situacional, los conceptos de trabajo en equipo muy muy fuertes. Y esto logro pues que nosotros pudiésemos llevar nuestra vida familiar, nuestra vida profesional y a la vez, nuestra vida deportiva en paralelo.
Creo que hoy día, muchas de las cosas que aprendí de esta experiencia de montaña, las aplico a todo lo que hago, en particular en la cardiología y a mi trabajo en cardiología intervencionista, en dónde tenemos que trabajar, por ejemplo, en un Heart Team, dónde tenemos que discutir casos en grupo y asumir que cada quien haga lo que sabe hacer mejor y confiar plenamente en ello.
Como nos toca, por ejemplo en un TAVI, escuchar a un ecografista que nos de un criterio de si este paciente tiene una fuga paravalvular severa, y bueno, yo no puedo ir y retar el conocimiento de un ecografista, que ese es su campo de trabajo, yo tengo que confiar en él y tomar decisiones en beneficio del paciente, fundamentado en eso, en que cada quien hace lo que mejor sabe para lograr un objetivo común.
AR: ¿Y tu mejor experiencia y tu peor experiencia en el tema de la montaña?
CC: Bueno la mejor experiencia creo que va de ese caminar, ese día a día de caminar con con tus compañeros en la montaña, esa convivencia intensa, profunda, que tienes con tu grupo de compartir expectativas, de compartir temores, ese ese día día es para mí lo mejor de cualquier expedición, más que llegar a una cumbre, es ese día a día de este, de cómo va progresando ese proyecto que te planteaste.
Y bueno, creo que este es un deporte de mucho riesgo y por supuesto, pues hemos tenido perdidas, creo que la pérdida de un amigo en la montaña ha sido por supuesto la peor experiencia.
AR: Lo sé, muchas gracias Carlos por compartir esto. Ahora ya involucrados en el tema más médico, y retomaremos algo de la similitud que acabas de hacer entre el estar en un Heart Team y el estar en un equipo de alpinismo.
Volveremos ahí para para entender un poco más en qué momentos dependes, en la montaña seguramente en muchos momentos depende del otro, incluso para para sobrevivir, pero también, en la sala de catecismo, no solamente en toma decisiones sino muchas veces dependes de la ayuda del otro para poder liberar el caso y por el beneficio de un tercero, qué es el paciente. Pero para entrar un poco esto, quisiera yo preguntarte, tú regresas de España, ¿estamos hablando de qué época?
CC: Yo terminé mi formación en el año 2000, enero del 2000.
AR: En el 2000 la medicina, intervencionista me refiero, era completamente distinta lo que hoy tenemos.
CC: Éramos angioplastiólogos
AR: Eran puras coronarias, era a lo que se dedican, pero ¿tu decidiste hacer periférico acabando esto? ¿o estuviste un tiempo trabajando como cardiólogo intervencionista coronario y después decides el periférico?
CC: Mira, antes de irme a España, yo trabajaba con un cirujano cardiovascular venezolano, el doctor Alfonso Benedetti, un tipo brillante, egresado de Cleveland Clínic, jefe reciente, y él ya veía que muchas de las cosas que venían en periférico, en aorta, eran endovasculares. Entonces él, yo yéndome a Barcelona y el tipo insistiéndome; “No, no, no, es que te tienes que formar en esto”, y me acuerdo, me conseguía el algunos libros de Frank Criado, en esa época era un personaje importante en el intervencionismo de aorta, y decía: “Mira esto, esto es a lo que te tienes que meter”.
Estando ya en Barcelona resulta que en el hospital donde yo estaba, había figuras importantísimas para el tratamiento de la aorta de manera percutánea, estaba el doctor Vincent Riendeau, que trabajaba en este hospital, que fue muy conocido en este terreno, y el tenía un servicio de radiología intervencionista muy fuerte.
Entonces, como tenía chance de poder ir a trabajar en este servicio, pedí autorización en el servicio de Cardiología Intervencionista Hemodinámica Cardíaca, cómo lo llamaban esa época, para bajar a radiología y entrenarme en los procedimientos de radiología.
Entonces aproveche mi estancia allá para hacer este entrenamiento y me pasaron otras cosas graciocísimas, resulta que en esa época yo trabajaba en la mañana en el hospital y en la tarde acompañaba a mi jefe a una clínica privada a seguir trabajando, y resulta que en ese momento, había regresado a Barcelona, un tipo que hoy día es una figura mundial en el intervencionismo de válvula, qué es Josep Rodés, qué es catalán, y resulta que él ya había terminado en Montreal y había regresado, y le hizo una suplencia mi jefe en la clínica privada, yo estuve trabajando con él ahí probablemente un mes.
Hice amistad con él y resulta que este tipo además ya era, en esa época, un experto con el tema de los dispositivos Amplatzer, el cierre de la CIA, de foramen, que eran cosas que estaban empezando.
Y bueno, hice el vínculo con él, y a mí me interesaba ya en esa época, sentía mucha atracción por todas las cosas que tenían que ver con estructural, que en aquella época no lo llamaban estructural, pero por ejemplo, en mi hospital se hizo un protocolo interesantísimo de ablación septal con alcohol en microcardiopatía hipertrófica, entonces claro, estaba pegado a esos casos, cada vez que se hacia una valvuloplastia mitral, pues estaba, era el residente que estaba pegado ahí, el fellow que estaba pendiente de esos casos.
Y por supuesto un año después cuando ya había regresado, llame a Josep Rodés y le dije, “¿puedo irme y pasarme al menos una semana contigo en tu hospital viendo este tema de los de los dispositivos de cierre?”.
Porque eran terapias emergentes, había muy poco conocimiento y estaba todo eso por llegar, pero nadie como fellow de hemodinamia se iba a entrenar en eso, e iba a tener la posibilidad de tener ese aprendizaje.
Y una vez que ya terminas el fellow, pues ya eres responsable de todo lo que haces en un paciente, ya el proceso de formación es distinto.
Entonces ya tenía una videz por eso, enorme, y pude hacer algunos contactos como este, como el de Josep Rodés, que fue para mi súper importante para avanzar en ese campo.
AR: Parece, de lo que te conozco, y ahora quiero entrar en ese tema, parece que has estado, has sido muy privilegiado en que has estado en el momento indicado, en el lugar indicado, con la persona adecuada.
Porque cuando tú regresas a Venezuela, y quiero que me cuentes un poquitito cómo fue eso, estás muy cerca del doctor Condado, que posteriormente, es importantísimo en el tema de estructural. Cuéntame un poco ¿cómo fue eso?, regresas a Venezuela, y ¿cómo es que tú tienes está cercanía con el doctor Condado? y ¿a dónde te llevo esto?
CC: Bueno José Antonio Condado, quién fue mi profesor mientras hice cardiología, estando yo haciendo cardiología, José Antonio en ese momento, estaba haciendo los estudios con braquiterapia intracoronaria, era una figura mundial, porque era la primera vez que se instauraba una terapia que lograba frenar el proceso de restenosis. Y eso despertó en mí una pasión, el trabajar con el, el poder ayudarlo en estos estudios, para mí fue, pues no te puedo explicar lo que yo sentí que crecí en ese tema.
Luego cuando regresó estuve trabajando con él en el hospital y José Antonio tenía en ese momento un montón de inquietudes increíbles y la posibilidad de hacer una serie de estudios de investigación, en especial estudios de First in Man, con diferentes dispositivos.
Y quiero que sepan que José Antonio, es un monstruo, un tipo con una capacidad increíble, con una ubicación tridimensional que pocas personas tienen, con una habilidad pero de verdad fenomenal, pero no solo eso, sino que además es súper estudioso y súper metódico.
Y pues mira, en esa época se hicieron estudios en Venezuela y el era el investigador principal, con el sistema aptus, estuvo Takao Aoki acompañándonos, con sistemas de cerclaje para la válvula mitral, iba a Venezuela a hacer estos estudios, apoyando a José Antonio en los estudios.
Personajes como Peter Gerald, Patrick Serruys, cambiado, totalmente participando en el estudio con nosotros, Patrick Winslow.
Y José Antonio logró hacer el estudio de First in Man con la válvula de Corball en Venezuela en el 2005, y también fue el que hizo el primer caso en el mundo con el sistema MitraClip, o sea José Antonio realmente era un verdadero pionero del intervencionismo, no solo coronales, sino también enfermedad estructural y yo, pues iba como pegado el, aprendiendo todo lo que podía y vinculándome en este medio. Qué fue para mi súper súper provechoso para empezar a entrar en este mundo de lo que hoy conocemos como enfermera estructural cardíaca.
AR: Y esto te involucra a ti mucho en First in Man, que después en tu área de periférico has seguido explotando, porque tú, en el sentido de que has sido participe de muchos dispositivos que se han colocado, que se han estudiado por primera vez en el mundo, en un ser humano, tu has participado en muchos de ellos.
Y esto sin duda te pone en una posición distinta, porque no es lo mismo ser un muy buen cardiólogo intervencionista, tener muy buenos resultados, tener muy buenos números de de procedimientos, pero también, estar en los primeros estudios de un ser hermano, conlleva un poco una responsabilidad distinta, porque de esa opinión o de esas modificaciones que pueden estar bajo tu sugerencia en los dispositivos, es lo que se va hacer después, no en uno, sino en millones de seres humanos y esa importancia que tiene lo bien que se hagan estos estudios no puede recaer en una persona cualquiera, tiene que recaer en una persona con toda la en la ética , la calidad, la experiencia, la habilidad, como lo has sido tú. ¿Cómo ha sido para ti estar en First in Man?
CC: Mira, la verdad es que ha sido una de las de las cosas más interesantes que ha hecho en mi vida. Podemos decir que ven muchos los estudios he sido PI en conjunto con José Antonio y en algunos he estado haciéndolo solo, casi todo lo de periférico es lo que he hecho esencialmente solo, pero la mayoría de las cosas que hemos hecho en estructural, como con dispositivos de cierre foramen, ha sido en conjunto con José Antonio. La verdad, y yo siempre se lo explico a las personas cuando se involucran en esto, es que no tienen idea de cuánto aprende uno cuando se involucra en esto.
Tú te involucras en un estudio de cierre de foramen y bueno, lo primero, es que te sabes desde el primer trabajo que se publicó hasta el último, de cualquier cosa que tenga que ver con foramen oval, no solo eso, sabes hasta lo que no se publica, sabes hasta lo que se está haciendo, sabes que se está investigando en cada lugar y cómo va el desarrolle cada uno de su estudios.
Entonces ya de entrada, la aproximación que tienes a un tema es totalmente diferente, cuando lo logras ver así, que cuando siempre meramente recibes información que te llega a través de las redes, o las revistas científicas. Entonces, ya esa posición frente a un problema es totalmente distinta de la que puede tener cualquier otro cardiólogo en tu posición.
Luego te hace valorar mucho riesgos-beneficios, saber realmente cuando un dispositivo, sobre todo un dispositivo de First in Man, tú crees que se lo puedes ofrecer de una manera segura a tu paciente, y cuándo te puedes parar frente a él y explicarle al paciente lo que le estas ofreciendo y que el acepte participar en un estudio.
Eso es un verdadero reto, tú tienes que tener la convicción de que eso que tú estás haciendo no está sometiendo al paciente a un riesgo, o si lo estás sometiendo en un riesgo alto es porque le está ofreciendo algo como parte un tratamiento compasivo, porque no tenga otra opción mejor que lo que tú le estás ofreciendo.
Entonces el entendimiento de esto es una parte súper importante del involucrarse en este tipo de estudio, pero creo, fundamental, y para todo el que se involucra en un protocolo de investigación, bien sea de First in Man o incluso un protocolo con cualquier dispositivo, es que su conocimiento, la profundización que él va a tener en el conocimiento de esa área, nadie lo va a superar.
AR: Sí, sin duda. Ahora, en el área de periférico, me consta que es de probada calidad tu trabajo, porque nos ha tocado enfrentar en conjunto como equipo, casos muy complejos y que me queda clarísimo tu habilidad, tu capacidad y tu conocimiento en el área.
En el área de periférico, en México, voy a hablar de nuestro tema particular en México, tenemos un creo yo, un sub diagnóstico importante, porque las prevalencias o la cantidad de procedimientos que se hacen periféricos, o de aorta, es menor a la de otros países, y me refiero latinoamericanos, no nos comparamos con Estados Unidos, con Europa, que sin duda es una diferencia abismal.
Tú que conoces muy bien tu territorio, mucho de LATAM y conoces muy bien México, ¿qué crees que a México le falta para poder diagnosticar y después tratar a los pacientes en el área de vascular periférico y aorta?
Porque, no sé si compartes conmigo, que hay una prevalencia, aparentemente, no es que sea real, la prevalencia debe ser exactamente igual, pero por alguna razón no hay los mismos o la misma cantidad de enfermos diagnosticados que hay en otros lados de LATAM. ¿Cuál es tu opinión de eso? Ya que conoces bien nuestro territorio.
CC: Yo creo que hay dos puntos que pudiésemos ver por separado, el tema de las aortas, a mí me llama mucho la atención el que general, en México se diagnostica poco el aneurisma de aorta abdominal y por supuesto, si se diagnostica se trata se trata poco.
Y recuerdo una conversación una vez con el doctor Masayoshi, que me decía que él pensaba que la tortilla protegía a los mexicanos y eso no permitía que sufrieran, un poco de jocosa, decía este tipo de cosas. Pero es que claro, son enfermedades que son asintomáticas, cuándo dan síntomas ya sabemos la gravedad que puede tener un aneurisma sintomático.
Entonces, si son patologías que se detectan, es a través de pesquisa de pacientes sano y el sistema de salud puede que no ofrezca esas pesquisas a gran parte de la población, pues no se detecta la enfermedad, creo que los tiros van por allí, con respecto a la aneurisma.
Y creo que con respecto a la enfermedad vascular periférica, hay un tema de cultura, no solo en México, sino universal, vamos a decirlo así, se le ha dejado de prestar importancia suficiente a la enfermedad vascular periférica, en lo que es el riesgo de una amputación.
Entonces, de hecho, he tenido mesas, en donde han participado cirujanos que dicen que no hay nada mejor que amputar un paciente, que le quitas un problema de encima, o sea cosas así como está, y yo me quedo perplejo cuando un cirujano defiende la amputación frente a los intentos repetidos de revascularización. Esto creo que es una postura que tiene que cambiar, porque tanto la cirugía vascular como arma fundamental para resolver los problemas vasculares periféricos, como el intervencionismo, tienen hoy día, logros maravilloso en términos, por ejemplo, en salvataje de miembros, y esto es importante, no puede ser que alguien todavía se pare y diga yo prefiero, esto hay que combatirlo.
Pero creo que es un tema casi que cultural y claro, pues sí, lo amputaste y entre comillas se resolvió el problema vascular, pero esto es muy mala medicina.
AR: Sí, estamos llegando tarde. Y para el diagnóstico de aneurisma de aorta, estás pesquisas que están haciendo ustedes, ¿qué hacen?, no le podemos hacer tomografía a todo el mundo, ¿en qué pacientes están buscando? o ¿en qué paciencia se justifica más? Muchas veces, hay mucha gente que rutinariamente cuando va hacer un cateterismo cardíaco hace un hace inyección en la aorta,¿ esto está justificado? en temas de hacer diagnósticos, así generales, ¿estaríamos justificando eso?
CC: No, una prueba invasiva como un ortograma no está indicado. Pero por ejemplo, que ha pasado, por ejemplo, Medicare ha aprobado ya dentro de sus planes de medicina preventiva, qué cosas hacer en en Estados Unidos, por ejemplo, esta autorizado hacer un eco abdominal a la población masculina por arriba de 60 años, como pesquisa, para un aneurisma aorta abdominal.
Hay que recordar que el aneurisma de aorta abdominal roto en la causa número 13 de muerte en los Estados Unidos, o sea eso no es una trivialidad. El aneurisma roto mata más gente que el cáncer de mama y el sida juntos, son cifras que hay que pararle. Y luego, la otra cosa que también a mí me ha dejado siempre perplejo, es el mal manejo que existe de los aneurismas a nivel de cualquier centro hospitalario.
Ahí hay como unos conceptos que no están claros del manejo de esta emergencia. Y yo a veces cuando hablo de esto, porque esto una conferencia que doy con frecuencia, yo les explico, si un paciente llega con una herida por arma de fuego, que tiene lesión vascular de emergencia ¿para dónde va? ¿va a la unidad de cuidados intensivos? No, va directo a la sala operaciones, pero llega un aneurisma roto y él va a cuidados intensivos.
¿Cuál es la diferencia? Entonces, el tema del manejo de fármacos a los pacientes con aneurisma roto, esta hipotenso y rápidamente hay que usar vasopresores, no no, no, o sea no se manejan conceptos básicos para el manejo básico de este paciente en la emergencia, y lo que se llama la hipotensión permisiva, hay una serie de conceptos que se manejan muy mal. Y eso, por supuesto que aumenta la mortalidad de está patología tan grave.
AR: De acuerdo. Y todavía más fácil podría ser la detección de enfermedades con la periférica y no se hace, y también creo yo que hay ahí un subdiagnóstico importante, que es es nuestro deber como todo médico, porque no es difícil hacer la detección clínica o la sospecha clínica de la enfermedad vascular periférica, hablando arterial.
CC: Y la otra cosa que increíble, es que el diagnóstico enfermedad vascular periférica, cuando un paciente tiene enferma vascular periférica, eso digamos, desde el punto de vista de su pronóstico, es infinitamente peor que traen enfermedad coronaria.
Un paciente con enfermedad vascular periférica, tiene mucho más chance de morir que un paciente que ha tenido un infarto, eso la gente no lo maneja, no manejan este tipo de concepto y muchas veces son un poco permisivo con esta enfermedad.
AR: De acuerdo. ¿Que tanto te ha funcionado a ti? Porque de lo que ya hablamos en la introducción, es que tú eres un experto en TAVI, también, además en vascular periférico y en aorta y ¿qué tanto te ha funcionado? o ¿qué tanto te funcionó? porque como ya escuchábamos, te tocó entrenarte en el camino para para atender o para ser un experto en TAVI. No te fuiste a hacer un entrenamiento de dos años, no existían en tu momento, ya lo comentamos.
Entonces tenías una ventaja en el tema de, vamos a hacer accesos de alto french, vamos a manejar todo el transcurso del catéter hasta llegar a la aorta, hasta llegar a la válvula aórtica a través de toda la aorta y de repente aortas tortuosas, aortas calcificadas complejas, ¿que tanto te ha servido a ti ser aortólogo y perifericólogo para poder empezar a involucrarte y después ser experto en TAVI?
CC: Enormemente, estaba como un escalón más arriba, digamos que el resto a las personas que querían hacer esta terapia, pero no solo por trabajar haciendo aneurismas, sino porque ya estaba habituado a trabajar en Heart Team con los cirujanos cardiovasculares y vasculares, para hacer los aneurismas.
Nosotros desde el 2003, ya trabajábamos el cirujano cardiovascular y los cardiólogo intervencionista y los radiólogo intervencionista en la sala, entonces llevar a un cirujano cardiovascular a una sala de hemodinamia, él se sentía perfecto, no tenía ningún problema, entonces ya eso era pues un gran avance.
Y luego, pues el manejo de introductores y guías de introductores de gran calibre y guías de alto soporte, que si alguien venía siguiendo la formación de solo intervencionismo coronario, que de 6 quería pasar a 5 french y de 5 french quería pasar a 4 frentch, trabajando por radial, pues después le dices, no, ahora le dijimos que era 4 frenchs en la radial y ahora le vamos a decir que va por un instructor 20 femoral, 20 french demoral pues es un gran reto.
Y eso lo vimos reflejado en casi todos los estudios iniciales de TAVI, que había 15% - 20% de complicaciones vasculares y tenía que ver con eso, que alguien que solo manejaba un introductor 5 french para la radial, ahora le decían ponga este introductor de este calibre en una femoral.
AR: Y el planteamiento también, porque lo hemos repetido en este podcast, la base del éxito de la TAVI es la planeación y la planeación está basada en imagen, y tú estabas muy acostumbrado, no solamente la tomografía, porque ya trabajabas para aorta mucha tomografía, sino desde la radiología y con la reglita te tocó medir los aneurismas.
Entonces para ti, esa capacidad de pensamiento abstracto qué se requiere para dimensionar las cosas, y que bien decías que el doctor Condado tiene estabilidad, pues tú también la tienes, tienes una capacidad de poder analizar tan bien la imagen previo a, que te facilita mucho las cosas durante el procedimiento, y eso también te lo dio en gran parte de lo periférico.
CC: Sí, digamos que la aorta. Yo por muchos años daba cursos de mediciones para tratamiento de aneurismas de aorta toráxica y de aorta abdominal, pero era cuando teníamos placas, cuando teníamos la radiografía, entonces había una serie recomendaciones para tratar de que no te pusieran esa fotos tan pequeñita porque el claro, mientras más pequeña era la foto en la tomografía, pues más difícil era que tú con tu caliper pudiese medir de una manera precisa el cuello de un aneurisma. Pero hay un montón de principios que aplicábamos en esa época que yo hoy día los sigo aplicando, por ejemplo, el cuando el corte de la tomografía no es axial al eje del vaso, entonces claro, un vaso que deberías verlo una manera esférica o circular, lo ves como un huevo, lo ves totalmente elíptico, entonces el decidir cuál es el diámetro real del vaso cuando lo cortas así, pues teníamos toda una serie de principios que los aplicamos a esos análisis de la tomografía.
Y hoy en día lo tenemos que poder seguir aplicando a pesar de que podemos hacer las reconstrucciones multiplanares, y eso lo hace mucho más sencillo, pero hay circunstancia en que no podemos y tenemos que resolver. Entonces esas herramientas que te quedan de lo que hacíamos antiguamente las podemos aplicar todavía hoy día para resolver problemas.
AR: Sin duda. ¿Crees que nos falte algo más en términos de TAVI? Es decir, se han reducido complicaciones y hablábamos desde lo vascular, que tiene mucho que ver con la curva de aprendizaje, la disminución del french, que se ha logrado con algunos dispositivos, pero también, las mejoría de las plataformas han hecho que hoy podamos reducir, y las técnicas de implante de la válvula, que podemos reducir taza de marcapasos, se han reducido fugas para valvulares, con respecto al principio, todo tiene que ver con la tecnología y con los dispositivos que hoy tenemos. Pero ¿tenemos algo pendiente? ¿alguna deuda todavía de parte de la tecnología en donde debemos de hacer algo o esperar algo? ¿o te encantaría que la TAVI fuera algo mejor? ¿podemos mejorar todavía?
CC: Claro, muchísimo espacio para mejorar, muchísimo. Hay cosas que por ejemplo, vemos cuándo utilizamos sistemas auto expansibles, que tienen que ver con los sistemas de liberación, nos falta precisión. Queremos implantar la válvula a 3 mm profundidad y nos queda 6 mm , o la queremos poner a 6 mm y nos queda 2 mm. Y claro, los sistemas son reposicionables, pero incluso siendo reposicionables las válvulas, no tenemos la total precisión al momento del implante, necesitamos más precisión.
Y esto creo que tiene que ver, no con la válvula, las válvulas son fantásticas, tiene que ver con mejoría de los sistemas liberación, que han habido mucha mejoría y siga viendo y cada vez vemos, no solo han bajado el perfil, la posibilidad de cruce, pero hay varios sistemas que son deflectables, hay una serie de cosas maravillosas, pero creo que ese trabajo todavía nos faltan, la industria tiene una deuda con nosotros, mejorándonos un poco más los sistemas liberación.
Creo que los perfiles son excelentes, creo que navegar por una femoral que mida 5 mm es maravilloso, creo que la posibilidad de que hoy día el 94% de los casos podemos hacer transfemoral, es una gran cosa. Creo que esto ha sido facilitado por otras tecnologías emergentes, que han ayudado un poco a que podamos insistir, en que anatomías femorales antes retadoras, las podamos resolver como el de la litotripsia vascular. Y creo también, como tú lo mencionabas antes, la cantidad de fugas paravalvulares es mínima. La tasa de marcapasos ha descendido a menos del 10%, con prácticamente todos los sistemas. Nos está yendo muy bien, pero creo que todavía tenemos, en particular con los sistema de liberación, lo podemos hacer mejor.
AR: En este sentido, lo vascular se ha librado, justo también por las terapias adyudantes, cómo lo acabas de mencionar, la litotripsia, que permite hacerlo en arterias iliacas calcificadas pero de que se pueden tratar perfectamente bien y permitir el paso de la válvula al dispositivo. La posibilidad de que muchos sistemas también son deflectables, o técnicas para poder lidiar con aortas horizontales en dispositivos no deflectables.
Pero hay algunas, ya decías, la tasa de marcapasos, que ahora cada vez con técnicas de implante son mucho menores y que, creo yo, que se puede todavía mejorar en ese sentido sin duda. Pero también hay una complicación que es, afortunadamente, mucho menos frecuente pero qué es de las cosas más catastróficas, quizás algo vascular puede repararse y no llegar, en la gran mayoría de los casos, a ser una complicación sería, que le puedo costar la vida o la limitación funcional al paciente. En el término del marcapasos, bueno, desafortunadamente podría quedar un bloqueo pero se puede resolver con un dispositivo. En el término de las fugas paraválvulares incluso en algunas se pueden llegar a tratar cuando son severas con dispositivos para la fuga paravalvular.
Pero hay un evento que puede ser catastrófico, que afortunadamente como lo digo, es una taza mucho menor de incidencia, pero qué cuando sucede, hay una alta probabilidad de que las cosas no mejoren y me refiero al embolismo vascular cerebral. Y para esto, también hay dispositivos de protección embolica cerebral y protección embolica periférica también, durante el implante de la TAVI.
Entonces te quiero hacer varias preguntas una, ¿cuándo crees tú que sean los momentos, él o los momentos más críticos, en donde un paciente puede embolizar? Esa es una, dos ¿tendríamos o vale la pena pensar en poner sistemas de protección embólica en todos los casos? o ¿en cuáles? y tres, ¿debería de venir claramente toda TAVI con un sistema de producción? Es decir, no la TAVI en un paquete, sino más bien, ¿deberíamos de pensar en que el costo del implante debería ya de estar absorbiendo siempre estos sistemas de embolización? Porque las complicaciones pueden ser catastróficas.
CC: Sí, digamos que cuando empezó la terapia y nos comparamos con cirugía, con la cirugía reemplazo de la válvula aórtica, decimos sí, tenemos que mejorar en esto porque tenemos más accidentes cerebrales vasculares que los cirujanos.
Con la reducción del perfil de los dispositivos y la optimización en la planificación del procedimiento, se ha logrado reducir a un porcentaje realmente bajo, pero bajo, pero ocurre, entonces, pues se ha visto si algunas otras cosas adicionales y hacer valvuloplastia o no, aumenta el riesgo, se han estudiado una serie de cosas pero son cosas que son inherentes al procedimiento y no las puedes quitar en muchos casos.
Entonces aparecen los sistemas de protección embolica y pues el estudio pues fue traumático. No por su resultado estadístico sino por el hallazgo de que el 100% de los filtros recogieron material, entonces claro, nadie se negar a tratar de usar un dispositivo que reduzca la posibilidad de que embolice al cerebro, y también hay que pensar que hay pacientes que bueno, a lo mejor, no hace un accidente cerebral isquémico agudo, en este momento del procedimiento, pero qué consecuencias puede tener en el largo plazo está embolización que a lo mejor no dio síntomas, también pueden tener efectos definitivamente deletéreos para pacientes, por eso aprueban el sentido.
Y si me preguntas, hoy día, si el paciente tiene una anatomía favorable para colocar el filtro sin riesgo, o sea, que no me voy a encontrar con un tronco braquiocefálico con enfermedad esteónica severa, o un arco de cuándo voy a pasar el filtro que va a la carotidea izquierda voy a desprender una placa, si la anatomía es favorable para colocar el filtro, creo que hay que colocarlo.
Y eso, básicamente, si lo llevamos a estadísticas, probablemente sea entre un 90% o 95% de los pacientes, por otro lado, entonces sí creo que hay que utilizarlo.
Hay que recordar que hay algunos pacientes que hacen el accidente cerebral vascular tardío, lamentándolo mucho estos pacientes no van a estar protegidos y hay que recordar que el Sentinel también tiene algunas limitaciones, porque no da protección completa, dejamos descubierta la subclavia izquierda, no estamos protegiendo el territorio de la vertebral izquierda y tampoco estamos protegiendo embolización sistémica, pero, ya nada más que con quitarnos el tema cerebral en un porcentaje de pacientes yo creo que va bien.
Entonces, yo sí creo que hay que utilizarlo siempre, que anatómicamente veamos que establezcamos riesgo beneficio al colocarlo y el beneficio sea mayor que el riego y luego, esta el tema económico, que sabemos que también incrementa de una manera importante el costo el procedimiento, pero yo lo asumiría sin problema por este beneficio sobre el paciente.
AR: Otro tema en torno a TAVI, qué es muy importante y qué también esto, pues los años nos dirán y los estudios dirán, los registros de la vida real nos dirán, pero es la durabilidad. Creo que algo muy importante hoy es que hemos reducido el riesgo del paciente, el riesgo quirúrgico me refiero, y ahora, hablando de pacientes de bajo riesgo, pacientes de moderado riesgo también estamos bajando, aunque no lo queramos, estamos bajando también la edad de de implante y esto todavía le da mucho más importancia a la durabilidad de un dispositivo.
¿Qué crees tú que en términos de durabilidad tenemos hoy? En comparación con cirugía y ¿qué crees que es lo que va a suceder en el futuro? Porque nos faltan años también para saber cómo van las válvulas más adelante.
CC: Tenemos más de un problema, nos faltan años y nos faltan estudios. Porque hay que recordar que todos los primeros estudios que se hicieron era pacientes muy añosos y de alto riesgo. Entonces cuando vas a hacer el seguimiento de estos pacientes pues muchos de ellos ya fallecieron, y de los primeros estudios, si enrolaban pacientes que tenía 82 años, bueno a los cinco años… y además de alto riesgo, pues ¿cuántos estos pacientes están vivos?
Entonces claro, eso hace que poder hacer estudios a largo plazo para demostrar pues el beneficiado y la durabilidad de la terapia no va a ser tan sencillo, en estos días revisaba un trabajo de SONDERGAR, que hablaba de que habría que hacer para poder hacer un estudio que de verdad dijera esto es lo que está dura.
Pues sería un rollazo hacerlos, tendríamos que enrolar pacientes súper jóvenes para garantizar que vivan lo suficiente para que los estudios fueran estadísticamente significativos para demostrarnos pues: está válvula duraba está más que la otra o más que la quirúrgica.
Nada sencillo, ahora con lo que tenemos, con lo que tenemos hay cosas importantes, con lo que tenemos hemos visto claramente, que el deterioro de la válvula, en tanto en términos de que aumente los gradientes o aumente el grado insuficiencia, vamos un poco mejor que las válvulas quirúrgicas biológicas, eso es importante y la otra cosa que ha aparecido en los estudio más recientemente publicados, es que cuando utilizas válvulas que sean auto expansible que crean congradientes más bajos y orificio efectivo mayor, es muy probable que está válvula dure más en el tiempo también, que las válvulas quirúrgicas.
Entonces, también están los estudios que nos van mostrando lo que está pasando en los anillos pequeños, que las válvulas auto expansibles en estos pacientes a través de ofrecer orificios efectivos más grandes y gradientes más bajo, también podemos ofrecer un beneficio que se transforme en una mayor durabilidad. Eso es lo que creemos que puede pasar, pero hay que verlo, pero los estudios lo que nos ha mostrado es esto, que fue el estudio que presentó el doctor Wilson recientemente de los 5 años seguimiento, pues vamos, vamos por allí. Creo que esos son los trends en esta de esta área.
AR: Sin duda. Y hoy por hoy, que ya los pacientes se están haciendo pacientes más jóvenes, ya tenemos que plantearnos un abordaje ideal, en tu caso, suponiendo que vas a ofrecerle, porque conozco y voy a plantearlo de antemano para que sea ese no es el tema, si tú le vas a ofrecer un resultado tan bueno como el resultado quirúrgico, en un paciente joven, 65 años, ¿Cuál es el abordaje que hoy tú harías?
Lo mandarías a una TAVI, después pensando en que lo mejor va a requerir un Valve-in-Valve más adelante, lo mandarías a una prótesis biológica, pensando en que más adelante, con 75-80 años, a lo mejor, va a requerir una TAVI
¿Cuál es el abordaje que tú hoy le ofrecerías un paciente que viene contigo? Bajo riesgo, tiene todas las probabilidades de terminar muy bien por ambos abordajes, quirúrgico o TAVI, pero que, tú le quieres plantear cuál es el mejor escenario pensando que tienen expectativa de vida 25 años adelante o un poco más.
CC: Creo que pusiste el caso justo en el que es más problemático, que es ese de 65 años, que además tenga una anatomía favorable para las dos terapias. Cosa que, ese punto que dijiste es clave, porque la gente quiere tomar una decisión antes de siquiera haber visto las imágenes, pero no, si el prefiere TAVI pero tiene tiene una roca de calcio en el anillo de 10 mm pues puede quedar muy mal, entonces eso no se le puede ofrecer.
Pero creo que sí anatómicamente la dos terapias le van a ofrecer un excelente resultado, lo que pasa a hacer aquí, en mi juicio, es importante escuchar la preferencia del paciente, hay que escuchar el paciente y que él sepa cuáles serían sus expectativas a futuro en los dos escenarios Hay que darle la información y escuchar la preferencial paciente y escuchar que el paciente se reúne con el cirujano y el cirujano le cuente su versión de la película y que se reúne con el cardiólogo intervencionista y este le de su resumen de la película.
Y él tenga toda la información en este paciente, que como tú dijiste, las dos opciones van a ser muy buena, pero hay que recordar otras cosas, es que también la anatomía puede ser mala para la cirugía, o sea, a lo mejor el paciente tiene un anatomía qué es buena para TAVI, con 65 años, pero resulta que tiene una aorta porcelana. Entonces hay que jugarlo para los dos lados, porque la gente siempre quiere jugar es la anatomía para TAVI, pero también hay que ver la anatomía para cirugía, que también puede ser una anatomía mala para cirugía. Entonces, en ese paciente que es equivalente, creo que es escuchar el paciente.
No hay que criminalizar la cirugía, porque a veces empezamos; “No hay que abrirle el pecho…”, no, explicar las cosas cómo son en realidad y que el paciente con toda la información tome su decisión.
AR: Y te pongo ahora otro escenario, porque esa decisión me queda claro que que, que lo acabas de definir muy claro. Pero si un paciente hoy requiere un cambio valvular a los 50 años, 55 años, que seguramente será quirúrgico, ¿qué le recomiendas? Una válvula biológica, una válvula mecánica, si tú le pones una válvula mecánica, seguramente durará más, pero seguramente lo agarrara en los 75 años, 80 años, a lo mejor, si bien nos va, un cambio valvular que tendrá que ser forzosamente quirúrgico versus, ponerle una válvula biológica con miras a que después le puedes hacer una TAVI.
¿Qué es lo que están haciendo hoy en tu centro? ¿Y qué es lo que tú, cómo experto en TAVI, le recomendarías a ese paciente? Que seguramente va a ir a cirugía.
CC: Me acaba de pasar eso con un compañero mío de montaña, que has calado conmigo toda la vida, que rueda 200 km en bicicleta todos los fines de semana. Y de repente, se dilató un poquito su corazón, parecía que tenía insuficiencia aórtica trivial, lo estudiamos bien y se tuvo que operar.
Entonces vino la discusión de la válvula mecánica versus la válvula biológica, entre el tema de durabilidad y todo lo demás. Bueno ¿qué pasa? aquí es riesgos de la intervención versus riesgo de anticoagulación, básicamente sos son los dos puntos. Entonces un tipo que escala en roca, hace alpinismo, que rueda por una carretera de una ciudad a otra en bicicleta solo, pues este tipo no puede estar anticoagulado, no puede y su preferencia fue, por supuesto, ir a una válvula biológica. Sin embargo, fíjate tú, esto también es muy importante, también evaluamos el tamaño del anillo para ver qué se puede hacer allá a futuro y qué tipo de válvula implantarle, o sea, todo eso se discutió, cuál era el plan futuro con él.
Se le implantó una válvula quirúrgica de 27 mm, una válvula enorme, o sea, a el le puedes implantar luego la válvula que tú quieras sin riesgo de reducir el orificio efectivo, tienes cosas muy buenas, pero todas esas cosas hay que evaluarla, no?
Pero creo que va por allí, qué riesgos va a tener este presidente de intervenirse versus por el estilo de vida y las características del señor, qué riesgo hay de mantenerlo anticoagulado y preferencia del paciente Sigo creyendo mucho en el tema de preferencia del paciente.
AR: Sí, con conocimiento, creo que la preferencia del paciente es fundamental, es el centro del jardín, con mucha información de ambos lados y muy justa y muy pareja y muy sólida en base a los resultados que hay hoy en día.
Ahora, Carlos, siempre al final de estos podcast estoy preguntando cuál es el caso que más te marco, puede ser un caso positivo, puede ser un caso que no haya salido bien, aquí lo más frecuente es que nos cuenten como una complicación, porque son las que más te marcan.
Pero también, y de lo que te conozco, me has contado, y quisiera que retomemos un poquito este caso, cómo fue. Porque esto nos puede suceder como intervencionistas, este caso que hace paro en sala y que había que tomar la decisión, y lo voy a tratar de de acomodar a lo que dijiste muy al principio de la plática, que tu Heart Team es fundamental, tu equipo en el alpinismo es fundamental y hay que hacerle caso ahí al más experto en su área
¿Cómo fue ese caso? Cuéntanos un poquitito cómo fue ese caso y porqué decides sin ninguna experiencia previa, ya después te sucedió otra vez pero, sin ninguna experiencia previa, el paciente hace paro antes, incluso de que empiecen ustedes abordar, pero decides seguir el procedimiento y el resultado es lo que tus vas a contar.
CC: La verdad es que uno cuando hace una TAVI, hay unos pacientes que tú crees que son de riesgo para tener complicaciones, pero hay unos que parece que no va a pasar nada y pasa, y de repente, como nos ocurrió en una ocasión, un paciente todavía sin haber siquiera hecho el acceso principal, lo único que habíamos hecho era el acceso secundario, entre paro, y empieza un proceso con todo el tema de la reanimación y la verdad es que, reanimar un paciente con estenosis aórtica severa, eso no va a salir, salvo que tú haga maniobras realmente excepcional.
Y pues si tu estás en la sala de hemodinamia, tienes todo allí para resolver el caso ¿en cuánto tiempo le puedes poner la válvula mientras lo están reanimando? Si los discutes con el grupo y si todos creen que está justificado intentar reanimarlo poniéndole la válvula, pues es lo que hay que hacer, y la experiencia al final nos ha dicho que eso es lo que hay que hacer.
Y nos hemos dado cuenta, pues uno puede estar 15-20 minutos reanimando a uno de estos pacientes y no pasa nada, el paciente sigue igual. En el momento en que tú implantas la válvula, a los 2-3 minutos el paciente sale el paro.
Porque, o sea, cómo se llena en esas coronarias, era imposible que lo lográramos hacer con masaje cardíaco. Entonces, sí, es una decisión, las primeras veces fue muy dura de tomar, pero la discusión en el grupo y todo el mundo de acuerdo. Creo que una de las experiencias más duras, más que está, es cuando tienes que decidir que un paciente su solución ya no está en ti, si no es cirugía.
Entonces cuando tú pierdes el comando el grupo y dices, no, ya este paciente tiene que ir a pabellón y lo tienes que entregar, así como que como los que están corriendo y se entregan el testigo, ese momento es durísimo, porque dejaste a tu paciente en una situación muy crítica y le está entregando ya la responsabilidad, el comando de lo que está ocurriendo al cirujano.
Creo que eso es para mí una de las de las decisiones más difíciles para nosotros de tomar. Y hay que saber hacerlo, hay que saber hacerlo, ya no tienes control porque esto ya no está en mis manos, esto esta en manos del cirujano y ahora yo voy a hacer todo lo que él me diga que tenga que ir haciendo para que el paciente salga bien.
AR: Sí, sin duda me imagino la situación que viviste la primera vez y que después te sucedido nuevo en este caso que me cae en paro o en casos que se han complicado y que tienen que ir a cirugía.
La importancia de cada elemento es fundamental y lo mismo que en el alpinismo dependes del otro, aquí depende del otro y creo yo que trabajar en grupos sólidos, que se conozcan muy bien, con el anestesiólogo, con el ecocardiografista, con enfermería, con el que está contigo en la sala, es fundamental. Porque si no estos pacientes, por más que uno quiera, no podrían salir si no hay una orquesta completa.
Y eso es lo que viviste tú seguramente en el alpinismo y ahora lo has vivido como cardiólogo intervencionista, y bueno, pues creo que esa parte la acumulas muy bien, sabes cuando decir “hasta aquí llegué yo con mis capacidades y es momento de darlo”, pero sí me imagino que para alguien con tu expertise, con los resultados que tienes, con la experiencia, debe ser muy complicado.
Gracias por compartirlo con nosotros Carlos. Estamos llegando al término del podcast ¿Algo que nos quieras tú comentar de allá para acá? Ya se acaban las preguntas de mi lado. ¿Algo que tú quieras compartir? ¿Que tú quieras decir antes de despedirnos?
CC: Sencillo, creo que todo lo que nosotros podemos hacer en nuestro trabajo, en nuestro día a día por enseñar, hay que hacerlo, todo lo que se haga por transmitir conocimiento, hay que hacerlo, toda la experiencia que uno tenga tiene que ofrecérsela otro, no te la puedes quedar para ti.
En eso difiero de algunos maestros que tuve que me decían: “No enseñes, tanto no enseñes”, creo firmemente todo lo contrario, creo que lo que más uno puede trascender es tratando de dejarle todas las experiencias que hayas hecho en tu vida a otras personas para que se traiga beneficio para los demás.
AR: Te lo agradezco porque esa es la intención, esa es el alma de the CITIC, como plataforma, educación, como congreso, como podcast, la intención es tratar de compartir experiencias de gente tan experta como tú, ahora tomando un café pero también lo hemos hecho en las aulas, en los congresos y creo yo, y quiero decirlo abiertamente, te agradezco mucho el apoyo que has brindado desde el principio, tú eres codirector desde desde el día cero y has estado con nosotros tratando de compartir en esta plataforma que ha sido CITIC y que tú sabes lo que nos ha costado desde un principio, que esa es nuestra nuestra mayor misión, tratar de compartir el conocimiento, tratar de generar mayor conocimiento a todas las generaciones, lo que podemos y obviamente rodearnos de gente que tiene la experiencia mayor que nosotros, para poder aprender de ellos y tratar de difundir esto y compartirlo.
Te agradezco muchísimo Carlos, que hayas estado con nosotros y te traeremos para acá para hablar de otros temas, ya que tienes mucha experiencia en muchas áreas y más adelante te tendremos por acá, otra vez que se regresa a México. Muchísimas gracias de nuevo.
