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Me Marcó el Syntax II con el Dr. Mauro Echavarría y el Dr. Alejandro Ricalde

Introducción:


AR: Hola, bienvenidos a este primer episodio en dónde estaremos platicando con

Mauro Echavarría Pinto, cardiólogo, cardiólogo intervencionista, mexicano, padre de tres hijos, maestro en ciencias, doctor en ciencias y un experto, sin duda creo yo que el más experto de todo el país, en fisiología coronaria, además de otras múltiples cosas en las cuales Mauro es sin duda un experto. Creo yo que hoy la plática en particular tendrá muchas cosas muy interesantes que espero que ustedes disfruten.



Entrevista:


AR: ¿Mauro por qué hacer cardiología en México y cardiología intervencionista fuera? Cuéntanos un poquito de lo que pasó cuando tú estabas justo en ese momento de la decisión ¿Cómo fue que tu decidiste irte España? ¿Por qué? ¿Por qué no hacerlo en México? Y ¿Cuál fue el motivo principal para esto?


MR: Excelente pregunta. Yo creo que yo decidí hacer cardiología porque quería ser cardiología intervencionista, yo tuve un maestro en Querétaro, de dónde soy, que me marcó mucho, que fue realmente el que llevó la angioplastia a mi ciudad, a Querétaro, y todos tenemos maestros en pregrado que te marcan. En este caso fue el doctor Marco Alcocer y él le hizo angioplastia a un amigo de mi papá y yo vi el cambio antes y después y la resolución y el impacto que tenía sobrevivir a la angioplastia primaria y yo dije “Yo quiero hacer eso”. Y bueno, pues el camino, Nutrición, Chávez, que ya sabes… Y después él porque irme al extranjero fue también algo muy, muy curioso, muy particular. Yo ya estaba aceptado para hacer cardiología intervencionista dentro del instituto. Iba a estar tu Rr menor, como bien sabes, y ya tenía un poco la vida resuelta en el Chávez. Estaba haciendo mi maestría en ciencias, estaba ya aceptado para ser cardiología intervencionista y un poco este esquema de empezar hermodinamia en el instituto, qué bueno, es uno de los lugares tops de América Latina para formarse en intervención. Pero si, mi intención era acabando intervención salir al extranjero, por ver, por aprender, por foguearte, por codearte con gente de otros países. Tú lees los nombres de los artículos de las personas, de las revistas y pues un poco conocerlos y ver cómo le hacen ellos, no?


ME: Y en ese trans de entrar a hemodinamia el doctor Guadalajara me ofreció una, se le ofreció una institución europea, ofreció una beca a una institución latinoamericana, que en este caso se escogió al Instituto Nacional de Cardiología para que un cardiólogo mexicano se fuera a formar allá, el doctor Guadalajara me la ofreció, le hice una cosa muy rápida muy súbita la decisión la tuve que tomar muy pronto porque ya se tenían que mandar las las las plazas a la UNAM. Lo discutí con mi esposa, que ya estamos embarazados de nuestro hijo mayor, y bueno, pues decidimos aceptar. Obviamente aceptar irnos allá implicaba renunciar a lo que teníamos acá, que era hemodinamia y la maestra en ciencias. Me fui a España las cosas no fueron como en un inicio se me propusieron y renuncié esta beca, a menos de dos meses de haber estado allá y fue a través de cardiólogos del Instituto Nacional de cardiología, que me acercaron con quién fue mi mentor en España, que fue Xavier Escaned, que cambia este proyecto inicial que tenía en España, logró entrar a hacer cardiología intervencionista, me puse a hacer guardias de médico general los fines de semana, iba a ser papá, además, y bueno pues gradualmente empiezo a hacer caters, empiezo a trabajar con Xavier, finalmente por cosas de investigación, ya al pasando 1 – 2 años logró logró obtener apoyos y bueno ya con esto pude estar mi tiempo en Europa, que al final fueron cinco años.


AR: Justo hablaste ahorita de la investigación, que creo yo que es algo que ha marcado mucho tu trayectoria académica, que te ha hecho ser distinto un poco a la media de la cardiología mexicana y que esto obviamente te ha llevado a tener muchos éxitos, no solamente en lo personal, sino también para ser reconocido en el mundo, en esto que hablara yo de la fisiología y en otras cosas, pero ¿te motivó el estar en España el conocer otra dinámica? A hacer la maestría y después el doctorado, porque se que te mueves tú al terminar la especialidad, te mueves de Madrid a Barcelona, haces la maestría ya y después decidas hacer el doctorado. Está es una trayectoria de la investigación que no es sencilla sacrificas también muchas cosas, pero que claramente hacen un cambio en tu vida, cuéntame un poquito más de eso ¿Cómo cómo fue?


ME: Realmente, se fue dando de una manera orgánica. Yo estaba haciendo procedimientos, hacía mucho, el volumen del centro es muy alto y hacía muchas menos pero al mismo tiempo yo me acerqué con con con alguien que terminó siendo mi mentor que tenía muchas líneas de investigación, y a mí la investigación es algo que desde niño me ha atraído siempre y es que tú ves a las personas que están en los circulations y en el JACC Interventions y esto y yo sí quería ver que era eso, cómo vivían, cómo lo hacían, cómo lo lograban. Y yo me acerqué a Xavier en un momento de una productividad científica muy alta pero también muy particular en dónde se trabajaba mucho con Londres y con Amsterdam y la gente de Londres y Amsterdam tenían fellows de investigación, cien por ciento de investigación y yo era un fellow clínico, pero que me tuve que poner un poco al tú por tú con ellos, en términos científicos, y eso también fue un reto, un reto en si ellos pueden hacer este tipo de análisis, pues ¿porque nosotros no? ¿no? Y el tener la necesidad de hacer investigación, tener la necesidad de hacer pruebas estadísticas, pues me acerco a esta maestría de Barcelona, que son cuatro años, qué es semi presencial. Y al final estuve casi prácticamente 5 años y los últimos dos años estuve la mitad de Madrid, la mitad en Holanda, ya puliendo proyectos más selectos de investigación, que finalmente eso me permite defender mi tesis de doctorado en Holanda.


ME: Yo el mensaje a los chavos que están formándose en cardiología, en intervención, es que ¡Sí se puede! Realmente no son las personas que nosotros vemos en el JACC Interventions, todas estas personas que vamos en redes sociales muy activas, que tienen grandes curriculums, son iguales a nosotros, tienen dudas científicas, ven la manera de rodearse de la gente apropiada para que puedan hacer sus proyectos y es algo que se puede hacer.


AR: Ahora cuéntame ¿porque después de estar en esas grandes ligas? ¿Por qué? Porque además defiendes el doctorado y estás mucho en contacto con el doctor Patrick Serruys, es decir, grandes ligas, estamos hablando de grandes ligas de la cardiología intervencionista y luego decides regresarte a México y decides regresarte a Querétaro. Quiero decir, estoy comparando simplemente Madrid, alto volumen, alto volumen de investigación, después México, no es el mismo volumen, pero después, decides no quedarte tampoco en la Ciudad de México, en un centro grande de concentración, la República Mexicana así es, es un país que concentra mucho en estas grandes ciudades el volumen, los recursos de las instituciones, decides regresar a Querétaro, yo sé que es tu ciudad natal, pero ¿Cómo tomas esa decisión? Quisiera saber un poquitito que te motiva a regresar.


ME: No fue una decisión fácil. La investigación va siendo algo que te va dando mucho placer, bienestar. El empujar, el descubrir cosas que no se habían descrito, son cosas muy bonitas pero bueno, la tierra llama, somos mexicanos y si uno quiere poner su granito de arena para que las cosas se pueden hacer un poquito mejor, pues eso es mucho más gratificante hacerlo en tu país que en otros países. Todos hemos considerado vivir en el extranjero, yo también y lo sigo haciendo, la posibilidad de cambiar, de mantenernos en movimiento y mantenernos en lugares que nos den calidad de vida es algo que es muy importante y ya después de que tomamos la decisión de regresar a a nuestra casa, a nuestro país y en mi caso, que soy queretano, a Querétaro, yo cuando estuve sondeando posibilidades, mi regreso a Querétaro coincide con que se acababa de abrir la sala hemodinamia en el ISSSTE de Querétaro y la manera en la que funcione el ISSSTE, que esperemos que nos dure mucho, pero pero eso no lo sabemos, pero todavía me permitía, o me permite, trabajar en México, de una manera muy similar a lo que hacía en Europa no? Con hacer estructural, hacer TAVI, hacer mucho coronario complejo, mucha imagen, fisiología, me he desarrollo mucho oclusiones totales crónicas y esto, el poderlo hacer en mi ciudad, me da satisfacción. Sé qué no es un centro de alto volumen como los que existen en la Ciudad de México pero tengo volumen, tengo volumen suficiente para para desarrollarme profesionalmente. El otro punto, es que para los provincianos el vivir en una ciudad de 20 millones es complejo, para personas que no crecimos aquí, sentimos que el tráfico nos roba calidad de vida.


AR: Oye Mauro, algo muy importante para mi, es saber ¿Qué es lo que a ti más te gusta de la cardiología intervencionista? ¿Te gusta más lo estructural, lo coronario? ¿Es la fisiología lo que verdaderamente te apasiona y te llena de toda la satisfacción? ¿O simplemente es en lo que te has desenvuelto y te has hecho con mayor expertis? De repente sucede que explotas un área en dónde has publicado más, eres más un poco más reconocido pero a lo mejor no es lo que más te gusta. ¿Qué es lo que más le gusta a Mauro Echavarría en torno a la cardiología intervencionista?


ME: Yo creo que tú y yo nos formamos en la transición en donde todavía no se definían muy bien los programas, chip, coronario complejo y estructural. Nos tocó hacer un poco de todo. Y por mucho, TAVI es muy gratificante, es una enfermedad que su evolución natural muchas veces es mortal, con muchos síntomas antes, en donde un día una internación y muchas veces al día siguiente se van a casa los pacientes sintiéndose mucho mejor, con un cambio radical tanto en su morbi como el mortalidad. Ese procedimiento es algo que yo creo que es muy bonito, es muy satisfactorio hacerlo. Pero a mí en lo particular, yo creo que un estudio que me marcó muchos el Syntax II, que me ayudó a ayudarle a Xavier y a Patrick Serruys a diseñarlo, y la manera en la que me marca el Syntax II a mi, es en dónde se ve “el fracaso” del intervencionismo contra la cirugía en el Syntax I y en el Syntax II realmente se puso toda la carne en el asador para ver dentro de la intervención, como intervencionistas, o sea qué cosas, de qué estrategias podemos echar mano para para obtener mejores resultados. A mí lo que me gusta del Syntax II es que no es un estudio de un stent, no es un estudio de la guía de presión, no es un estudio de IVUS, no es un estudio de oclusiones totales, sino es todo.


ME: Yo lo que le decía Xavier es que, un poco en filosofía, en el estudio Syntax I, se perdió Jerusalén, perdimos como intervencionistas, perdimos mucha confianza en lo que hacíamos, perdimos muchos pacientes, porque tenemos clase 3 para tocar mucho tipo de pacientes con enfermedad multivaso y el Syntax II fue como enviar a los mejores cruzados, a los mejores intervencionistas, a aquellos que tenían más volumen, que todos eran operadores de oclusiones totales crónicas, todos hacían mucho tronco, todos hacían mucho imagen, mucha fisiología, todos eran muy completos, a intentar ver cómo nos iba con este grupo muy selecto de los mejores intervencionistas de Europa y si bien la comparación no es prospectiva, es pues lo que hicieron este grupo de los mejores intervencionistas de Europa en comparación con lo que se hizo en el Syntax I, pues ahora lo podamos hacer mucho mejor. Yo creo que eso es lo que más me gusta de verdad, el poder seleccionar al mejor paciente y utilizar el mejor armamentario que tenemos para intentar modificar primero los síntomas y después la morbilidad y mortalidad en los pacientes. Ese es un poco el estudio que creo que me marca y define lo que estoy haciendo ahorita.


AR: Pregunta reiterada ¿Qué es lo que más te gusta? ¿La imagen, la fisiología, coronario complejo, oclusiones totales crónicas, TAVI? ¿Si tuvieras que decir uno? Esto es lo que más me gusta y no me dejan otra opción y en mi hospital me dicen solamente te vas a dedicar a esto.


ME: Si es A,B, C o D… Yo creo que oclusiones totales crónicas porque además oclusiones es todo, es fisiología, es imágenes, es todas las técnicas del intervencionismo. Pero creo que el mensaje que me gustaría transmitirles sobretodo a todos los chavos y canas que nos están viendo, es que no se trata de que se hagan buenos en fisiología, buenos en imagen, es háganse buenos intervencionistas coronarios y eso pasa por toda esta paleta de herramientas, de estrategias, de bifurcaciones de stands de IVUS, fisiología, CTO´s


AR: Sin duda, gracias por la respuesta, te arrincone un poco para que me contestaras en ese sentido. Ahora vamos a ir ahora a las oclusiones totales crónicas, pero te quiero preguntar porque acabamos de tocar el Syntax II y sin duda el Syntax II, es como ya bien lo estás diciendo, es justamente un estudio que reúne cómo sería la intervención basada en fisiología con ayuda de la imagen para optimizar, abriendo oclusiones totales crónicas, es decir, en el mejor escenario de la intervención, comparado contra la cirugía en el histórico y comparado contra el Syntax I , pero mi punto es, hoy estamos en un momento en donde la fisiología está dando un poquitín de dudas en base a algunos resultados que han salido, sin duda tú eres experto en el área y podrás dar tu opinión ¿Cuál es tu opinión? En el sentido de qué está pasando con la medicina o la cardiología intervencionista basada en lo que tenemos hoy de resultados de fisiología ¿Estamos llevando al extremo la fisiología y eso está haciendo que las cosas no sean adecuadas? ¿O cómo ves a la fisiología en una tercera pregunta más además adelante con respecto a la imagen? ¿Perderá terreno?


ME: Excelentes preguntas. Yo creo que la medicina tiene muchos movimientos pendulares. Nos vamos primero un extremo, nos damos cuenta que esté extremo no funciona muy bien, los queremos ir al otro tampoco, funciona muy bien y regresamos a algo en medio. Es un poco por ejemplo lo que está pasando con la duración de la doble terapia antiagregante, al principio fueron trombosis por todos lados y se prolongaron mucho los planes de doble antiagregación, donde hubo mucho riesgo de sangrado y ahorita estamos moviéndonos a estudios que tienen TAPD, doble antiagregación muy corta. Entonces son estos movimientos pendulares.


ME: En relación a la fisiología, la fisiología nace, el FFR nace, en un momento en donde las guías de práctica clínica te permiten, o te piden, con recomendación 1A, ponerle stent a toda lesión de más del 50%, ahí nace el FFR. Y ahí se le ponían, esto en el 93, apenas eran los primeros stents, eran POBA, entonces en los 90s, se ponían 3 - 4 POBAS a un paciente y después se le ponían 3 - 4 Bare-metal stents. Y esta está sensación del reflejo óculo-estenotico, en donde yo quitó una estenosis y creo que le estoy haciendo un bien al paciente. Algo que creo que como intervencionistas nos cuesta digerir es que si una arteria está tapada y yo la destapó, primero le dije al paciente que le hice algo porque el nos vino buscando porque tenía un problema, ese problema “lo resolvimos” nosotros “lo arreglamos” y tenemos evidencia visual de ese arreglo, qué es que la arteria estaba tapada y ahora está destapada. Eso finalmente, ese paradigma, lo rompe la fisiología. Y lo rompe, yo creo que mucho haciéndonos ver que los stents tienen riesgos, no? Y que en muchos casos el riesgo que tiene la enfermedad enfermedad coronaria, dejada a tratamiento médico, es mucho menor que el riesgo de los stents. Y es esta parte la que nos cuesta un poquito digerir, en términos globales, una lesión que no produce isquemia tiene un riesgo darle problemas al paciente de un 3 – 4% y los stents tienen un riesgo de dar problemas en torno a un 6%. Entonces muchas veces el no tratar y dejar la enfermedad a evolución natural con tratamiento médico tiene menos riesgo que los stents. Y es esa mitad de la ecuación, esa mitad de la balanza, la que no es evidente tan claramente. Porque el paciente sale de sala con una estenosis, sale con un estrechamiento y muchas veces el decirle a nuestros clínicos, a nuestro referidores, que el no tratarlo es lo mejor cuesta un poco pero bueno, también le evidencia es bastante grande, en dónde diferir el tratamiento basados en fisiología es muy seguro.


ME: Lo que comentas de lo que se está cuestionando, la utilidad de la guía de presión ahora, realmente el sitio en dónde tenemos cada vez más dudas es en el contexto de los síndromes coronarios agudos, sobre todo cuando hay troponina positiva, en donde el diferir basados en fisiología es menos seguro que diferir en pacientes estables, sin embargo, esos mismos estudios muestran que el ponerles stents tampoco es que les vaya mucho mejor. La diferencia entre estos dos, en diferir y tratar, incluso del contexto al síndrome coronario agudo, no es tan abrumador que poniendo stents les va mejor a los pacientes, si, los pacientes que les ponemos stents en el contexto de ACS, tienen muchos eventos, entonces aquí el punto es ¿la terapia local del stent realmente modifica la evolución de la enfermedad? Y pues todavía queda mucho por definir.


AR: Viene esta evolución en la medicina y ahora todo está moviéndose sobre todo a esta importancia que están tomando el thikfa, la famosa placa no obstructiva pero con un con una pared delgada que puede en algún momento agudizarse, dar un síndrome coronario a futuro y que por la propia ruptura, y que sin duda en esas lesiones, la fisiología va a ser negativa ¿Qué piensas tú? ¿Qué tendrá más peso? Vamos a ver qué dice el futuro, no? Pero ¿Qué piensas tú? Un poco más proclive a la fisiología o por lo menos así te hemos visto a lo largo estos años y quizás te hemos puesto ese embote, en México y muchos lados del mundo, en que tú eres muy fisiólogo, pero ¿Qué dice un fisiólogo entorno a esto? Sin duda una placa del 40% - 30% pero que tiene una pared muy muy delgada, si nos basamos en lo que estamos viendo, los resultados de los estudios basados en tomografía de coherencia óptica, y hay una corriente muy grande, que a lo mejor estaremos tratando estás lesiones aunque sean del 40% para evitar un evento coronario. Y quizás se relaciona más ese thikfa a eso, que una fisiología. ¿Tú qué opinas? ¿Cómo va a ser la el futuro desde tu forma de pensar sabemos que no puedes predecir el futuro.


ME: Sé que mi camino profesional me llevo mucho la fisiología, pero la ciencia, es la ciencia y los datos, son los datos. Yo creo que de ninguna manera podemos ser tan extremistas en alguna cosa y lo que estamos intentando buscar es que nuestros pacientes, tengan menos molestias de su enfermedad, diagnosticarla mejor y que vivan más por lo que nosotros les hagamos. Yo creo que ese es uno de los principales huecos de evidencia que tiene el diferir el tratamiento basado en fisiología, que lo magnifican los estudios de fisiología en síndromes coronarios agudos, que en dónde sabemos que hay muchas más más placas vulnerables como las comentas. Y hay pequeñas series, en dónde se ve que arterias que no tienen guía de presión positiva pero que tienen “thin cap”, fibroateromas de capa delgada, tienen más eventos, son estudios pequeños, y aquí tendremos que esperar los resultados grandes, de los ensayos clínicos grandes. Yo creo que la duda ahora es: sabemos que son pacientes que son de alto riesgo, lo que no sabemos es si este riesgo lo bajamos con mallas de metal, o metal reabsorbible. Quién sabe si está estabilización de estas placas la podemos lograr de manera local o tengamos que basarnos en tratamiento sistémico, en medicamentos.


AR: Que a lo mejor esa va a ser la solución. Ves una placa que se pueden inestabilizar, es dar un tratamiento más agresivo, quizás farmacológico y no poner stent. No lo sabemos. Habra que ver qué dicen. Pero creo que la corriente que está moviéndose en ese sentido, es sin duda muy interesante y puede cambiar un poquito el paradigma de lo que hacemos hoy y de lo que estaremos haciendo en un futuro como cardiólogos intervencionistas y como cardiólogos en general.


ME: Y exactamente es esa otra parte de la balanza que te da la fisiología. Yo sé que es una placa enorme, llena de lípidos súper súper inflamatoria y obstruye la luz un 30%, 40%, 50%. Nuestra mente intervencionista dice que un stent ahí le va a ir mejor que dejar esa placa estatinas, la realidad es que todavía no lo sabemos. Parece que no es así, hasta ahora, habrá que ver qué dicen los estudios hacia delante, pero yo creo que el haberme formado en esta parte de la fisiología es lo que me hace, para mí es muy evidente ver el riesgo que tiene los stents, que no son inocuos y que por eso las personas que hacen fisiología, prácticamente todas hacen imagen. La etapa donde esto se peleaban fisiólogos e imagenologos eso ya quedo hace 20 años, ahora prácticamente todas las personas que hacen fisiología hacen imagen, porque saben que sí ponen un stent tiene mayor riesgo la única estrategia para bajar este riesgo es con imagen intravascular.


AR: La evolución que ha dado la medicina o la cardiología intervencionista, es que hora, no sé si te pasa, pero me pasa en la práctica cotidiana, veo muchos más y mandamos mucho más a pacientes a hacer tomografía coronaria, no invasiva, o en muchos lugares hacen mucho el score de calcio. El score de calcio para este tipo de lesiones, que son lesiones inestables, justamente no va a ser positivo. Claramente van a ser pacientes con score de calcio bajo, que se van a inestabilizar estás placas justamente porque pues esa pared delgada de la teroma, que no es una pared estable, es una pared poco rica en calcio, pobre en calcio, entonces estos scores de calcio van a salir bajos ¿Cómo correlacionar un poco eso? Sí hoy le hemos dado mucho peso al score calcio ¿Podría en un escenario muy grande discriminar entre quiénes tienen y quiénes no tienen riesgo cardiovascular, eso llevado a la particularidad de pacientes que tienen placas no calcificadas, inestables, pero que son del 40% ¿No saldrían negativos en todos estos estudios no invasivos de imagen ¿Cómo crees tú que vamos a abordar eso en el futuro?


ME: Ese es el santo grial de nuestra especialidad, no? El verdaderamente tener la capacidad de diagnosticar a nivel de paciente quién va a tener un evento pues yo creo que entre más montón le echamos a la enfermera en términos de juntar, imagen, fisiología marcadores séricos, todas estas cosas, pues una predicción más exacta haremos, pero todavía yo creo que estamos muy lejos de poder identificar con certeza quién puede llegar a tener más eventos, el score de calcio es súper útil en pacientes asintomáticos pero como tú bien dices, cuando esto lo llevamos a síntomas inestables, el score de calcio de cero no dice nada, no? Porque son estas placas blandas que muchas veces son obstructivas y que por lo tanto son FFR negativo, las que terminan dando un síndrome coronario agudo. Pero también cuando uno lee la evidencia de fisiología, por ejemplo, en el estudio FAME, qué es muestreo viejito, pero bueno, que ya se usaron estatinas, ya es más o menos medicina cercana a lo que hacemos, la probabilidad de que una arteria que tiene un FFR negativo produzca un infarto, a 5 años, es de .2%. Entonces sí parece ser que esta caída de presión puede ser. Yo creo que el problema está en la zona gris de FFR y de índices basales , Y bueno, pues habrá que ver cómo evoluciona esto y el otro gran abrazo, desarrollo de esto, son los índices, como el QFR, el hacer evaluación funcional sin necesidad de las vías de presión, de manera de angeografía, que la verdad es que está funcionando, está jalando, los estudios están saliendo bien y ya habrá que ver esto cómo lo podemos digerir e incorporar a nuestra práctica cotidiana.


AR: Te dije hace rato que te iba a preguntar y que iba a platicar contigo un poco de lo que más te gusta, que son las oclusiones totales crónicas. En tu opinión muy personal ¿Debemos seguir abriendo oclusiones totales crónicas? ¿En qué pacientes? Tenemos claro que el paciente asintomático no debería de abrirse Pero ¿En qué pacientes se debemos de seguir haciéndolo? Y en tu opinión muy personal ¿Todo el mundo debería de intentar abrir oclusiones totales crónicas? ¿O quién sí y quién no? Dime ¿Cuál es tu forma de pensar?


ME: Yo creo que las oclusiones, finalmente, están teniendo el mismo ciclo de vida que está teniendo la angioplastia normal. Me gusta mucho el ejemplo que da Flavio Ribichini de un cambio de cadera, nadie se cambian una cadera porque quiere vivir más, sino porque quiere vivir mejor. Y el intervencionismo tiene esta intención, es lo que yo le pregunto mucho a mis pacientes ¿hasta qué punto tienen síntomas? ¿qué tanto pueden hacer su vida normal? O qué tanto con el tratamiento médico se encuentran limitados. Y sí hay debilidad y tienen muchos síntomas, yo creo que esta bien indicado el hacer una oclusión total crónica.


ME: El riesgo de hacer una oclusión total crónica yo creo que sí depende primero del paciente, de la fracción de exposición, de muchas cosas de la anatomía. No es lo mismo una oclusión total corta que una larguísima, o la localización de antecendente anterior proximal con involucro de tronco a una circunfleja distal. Y yo creo que también él quien la haga es una parte de este riesgo. Ahora con esto de los proctoreajes que estoy haciendo de oclusiones totales crónicas, yo creo que vemos que los intervencionistas como que nos decantamos hacia los dos extremos, hacia alguien que es muy cauto y que es un perfil más conservador, que mandamos a cirugía, este tipo de cosas y gente que a veces es muy agresiva, en dónde creo que puede haber un poco más de complicaciones y gente que entiende que no es una angioplastia normal, qué es una angioplastia con más complejidad, que pueden salir cosas imprevistas a lo largo del procedimiento y que por lo tanto requiere apoyarse aunque sea moralmente en gente que podría tener un poquito más de experiencia.


ME: Yo esto también sé lo aprendí Xavier Escaneada, con quien estuve cinco años, porque el es un operador de oclusiones totales de los que tiene más volumen en Europa y es un verdadero experto. Y yo lo veía muy cauto, tanto en la selección de pacientes como la evolución de los casos. Y él me lo decía y yo creo que es mucho mejor tener un éxito un poquito menor con una muy baja tasa de complicaciones graves, a 1 – 2 % más de éxito con una tasa de mortalidad o de complicaciones importantes grande. Y sí, pues yo creo que el intervencionismo de oclusiones totales crónicas es un camino muy largo. Yo estoy muy lejos de sentirme un experto, es una curva muy muy larga, a pesar de que llevo 10 años haciéndolas, porque desde allá con Xavier yo ya entraba muchísimo. Xavier prácticamente solo hace Complex PCI y CTO´s, y yo fui su fellow muchos años y desde que llegué al ISSSTE las he estado haciendo y no las ha dejado de hacer, y estoy muy lejos de sentirme experto y el que con dos, tres casos, cree que ya, y se siente que ya puedo hacer todo pues no. Es un camino largo, en dónde va subiendo, subiendo, subiendo y después un caso te da un sentón y tienes que aprender, madurar y seguir hacia delante.


AR: Además hay tantas variables que puede ser muy complicado, incluso como proctor, o para los que están siendo proctors hoy en en México, etc. Qué difícil tener la responsabilidad de poder decir “él ya está”, “el ya está para no ser proctoreado”. ¿Cuándo alguien no está para no ser proctoreado? Porque tienes que tener una buena cantidad pero de diferentes abordajes y sabemos que aquí al menos hay cuatro básicos, dos anterogrados, dos retrogrodos, pero hay muchas más posibilidades, variables, etc, conocimiento de guías, de muchas cosas que pueden hacer un procedimiento completamente distinto al otro ¿Cómo decir cuando alguien ya está volando solo? Está muy complicado. Entonces, quizás por un lado te disparas en el pie y dices nunca se va acabar el proctoraje o por otro lado te disparas en el pie y dices vamos a darle crédito a la gran mayoría de la gente y eso puede ser peligroso para los pacientes.


ME: Yo creo que la situación del proctoraje particularmente para CTO´s quizás

es cuando más tenemos que estar acompañados de alguien con una experiencia mayor porque otro tipo de procedimientos, cómo denervación renal, TAVI, no quiero decir que sean más fáciles, pero las variables que van apareciendo dentro de las salas son menores que las oclusiones totales crónicas, mucho del éxito de la TAVI, del Watchman, lo podemos ver desde la angiotac, desde los estudios previos, pero en la CTO muchas veces es una ruleta rusa y o puede ser un caso muy sencillo, con escalamiento de guías muy sencillo o podemos tener que hacer todas las estrategias e incluso fallar no y aquí es donde yo creo que alguien que tengo un poquito más de experiencia te puede ayudar para no solo que aprendas más trucos y tips and tricks el procedimiento sino también incrementar la probabilidad de éxito. Yo creo que como especialidad todavía no sabemos muy bien qué vamos a hacer con las oclusiones totales crónicas, ya estamos desarrollando técnicas, estrategias y personas con habilidades para poderlo hacer. La verdad es que en los registros grandes mundiales, realmente solo el 2 – 3 % de las intervenciones son oclusiones totales crónicas y mantener el volumen para mantenerte fluido en el abordaje híbrido yo creo que es algo que es difícil, que como comunidad no podemos hacer todos, no creo que tampoco lo deben hacer 3 - 4 personas, pero yo creo que hay que ir escalando, madurando y a medida que vas logrando éxitos pero también cuando vas logrando un fallo pues apoyarte en gente que tiene un poquito más de experiencia, eso puede ayudarle más a tu paciente y a tú curva de aprendizaje.


AR: ¿Cómo es en España? Qué es el país que digamos más conoces después de México en torno a cómo se mueve la cadera intervencionista ¿Cómo es está situación del proctoraje? Se sigue dando también igual que acá, en todos lados en el mundo hay proctorajes sin embargo tienen un sistema mucho más claro de orientación igual que Estados Unidos. ¿Hay centros especializados en ciertas cosas? ¿Hay alguna forma en la que tu dices este centro es de alto volumen de oclusiones totales crónicas y el paciente es mejor enviarlo a esto o hace a todos los centros expertos en oclusiones totales crónicas? Igual TAVI, igual

y otros…


ME: El sistema creo que ha cambiado, una particularidad que tiene España es que como son comunidades, que son autónomas, que serían aquí los Estados, esto un poco los obliga que cada comunidad, sea suficiente en salud, en prácticamente manera integral, aunque no aplica para todo y tampoco quiero decir que sea un experto del sistema médico español pero lo que al menos en los centros que conocí, si las personas se van decantando, sus carreras profesionales los van dirigiendo más hacia estructural, más hacía TAVI sin que haya francas, no hay fellows formales todavía de esto y algo que creo que ellos hace muy bien es que en los mismos centro las personas con más experiencia son los que hacen los casos, los seniors con los juniors y esto al senior le mantiene el volumen y el junior va aprendiendo de la persona que tiene más experiencia.


AR: ¿Tú crees que algo así en México funcionaría? Es decir centros de alta concentración en oclusiones totales crónicas, centros de alta concentración en vitral, en aórtico y a lo mejor dejar que todo mundo hiciera cardiología intervencionista con un buen nivel de complejidad. Pero este tipo de particularidades en donde necesitas un volumen extremadamente alto ¿Te ayudaría si tú fueras el miembro del Estado del centro oclusiones totales crónicas? Tú tendrías más volumen pero también tus pacientes o los pacientes en general tendrían una mejor resolución. Porque mientras más experto te haces la grado de éxito también está de la mano y eso está claramente publicado en muchos lados.


ME: Sí, yo creo que es una lucha en ambos sentidos. Yo creo que la medicina de nuestro país está muy centralizada, mucho más de lo que debería de estar, que un país de 126 millones tenga 1 Instituto Nacional de cardiología, 1 Nutrición… Obviamente está muy bien dentro de Nutrición y dentro de Cardiología pero Cardiología, Nutrición, los institutos, los hospitales de tercer nivel están completamente rebasados para la cantidad de población que somos en el país y algo que por ejemplo, en Europa, ciudades muy pequeñas tienen centros muy potentes de muchas cosas y yo creo que sí bien si se necesitan estos centros de alta especialidad, estoy completamente de acuerdo, no todo mundo puede poner mitraclip, yo creo hay de oclusiones a oclusiones pero tampoco creo que sea algo que se pueda hacer por todo mundo porque se va a desperdiciar mucho recurso, por los fallos y puede haber más complicaciones. Tampoco creo que deban hacer dos, tres centros en el país, porque las provincias adolecemos de esta falta de medicina de tercer nivel en muchos otros lados, pública y eso es un problema. Porque tú de provincia quieres mandar un paciente a un tercer nivel y te lo reciben con mucho retraso y también creo que no es necesario, habemos médicos con competencia en todo el país, que podamos luchar y poner nuestro granito de arena para subir la medicina de las provincias para que logramos hacer medicina de alta calidad.


AR: Yo he pensado en muchas ocasiones que el gran déficit que veo yo, y lo digo con mucha prudencia y también con intención de que esto no se tome a mal, es que si tuviéramos una mejor medicina basal, es decir, una mejor medicina de primer contacto, podríamos detectar muchas cosas en las cuales no saturarían a lo mejor al segundo y tercer nivel, se depuraría mucho mejor y lo que llegaría sería verdaderamente alto volumen, porque mientras mejor medicina se haga a nivel de primer contacto más referencia va a haber, hay mucho sub diagnóstico en muchas áreas y que si esto se hiciera muy bien, un ejército muy fuerte de México de primer contacto muy bueno, con una capacidad de diagnóstico y de resolución y de referencia mucho más sencilla, también por temas de burocracia, es difícil a veces que accedan a un tercer nivel los pacientes, pero si esto estuviera así quizás podríamos lograr tener una medicina de segundo y tercer nivel menos saturada con un nivel de especialización mucho más clara de lo que depende del segundo y tercer nivel y quizás se podría llegar a tener un volumen mucho más alto de procedimientos de alta complejidad. No sé si me explico, pero creo yo que de eso adolecemos un poco en México.


ME: Si, no vamos a entrar en política, pero el que el sistema mexicano de salud este tan fragmentado, eso cuando uno se lo intenta explicar extranjeros, gente de otros países, del centro, Sudamerica, de Asia, ellos no lo entiende, es una peculiaridad de nuestro país que ojalá se pueda unificar el sistema público de salud porque eso lograría que cada estado, con el número de habitantes que tenemos por estado, pueda ser un centro de tercer nivel de prácticamente todas las cosas porque pues en Querétaro somos dos millones y por ejemplo pedirle a los sistemas públicos de salud que monte en un centro de cirugía cardíaca el IMSS, ISSSTE, SESEC en Querétaro, es algo que simplemente no es real por la cantidad de consumos, de recursos físicos, humanos y materiales que esto involucraría, pero Querétaro perfectamente podría tener un buen centro cardiovascular. Entonces ojalá podamos unificar la salud, esto creo que también facilitaría mucho el que cada estado tenga su expertis para todo lo que acabas de comentar y esto a lo mejor sería más costo eficiente.


AR: ¿Qué ves tú en la parte de investigación? Tú tienes maestría, tienes doctorado y quizás sigues publicando, a lo mejor no con el volumen que tú quisieras de publicaciones, porque a todo mundo le pasa, también la medicina, el día a día te come un poco, la parte asistencial te quita mucho tiempo para poder hacer esta parte de investigación que desafortunadamente muchas veces no generan una fuente de ingreso, tu familia tiene que vivir al igual que tú y no todo puede ser solamente la parte educativa, sino también la parte que genera recursos para poder vivir. Pero en este sentido quizás también hay un déficit de estructuras para poder hacer investigación ¿Cómo ves tú esta parte de investigación en cardiología? Has has notado una gran diferencia seguramente con lo que viviste en España ¿Cuál sería el idóneo en el que te gustaría moverte? ¿Y si ya estás encontrando alguna puerta que se abre en ese sentido?


ME: Ese es un tema muy importante. Yo creo que cuando uno se compara con los médicos que están en las mejores instituciones del mundo, realmente son personas muy similares a tú y yo, no hay una gran diferencia, en tanto la persona, pues son doctores muy capaces, pero en Méxicos tenemos gente muy capaz y médicos muy capaces y la diferencia quizás es un poco el ambiente laboral, como tú lo acabas de comentar, en donde la gran mayoría de nosotros compartimos una institución pública con práctica privada para lograr tener una calidad vida apropiada, que en muchos países solo trabajando la parte pública con eso tiene suficiente para tener buena calidad de vida y eso aquí en México es un poquito más complejo. Y lo otro es él hacerle ver a las autoridades que él invertir y generar tantos recursos físicos, humanos y materiales para investigación es un círculo virtuoso. En mi hospital ya estamos haciendo bases de datos, estoy un poco ya haciendo asesorías en metodología para los residentes que se acaban incorporar hace dos o tres años pero que se graduarán, para que hagan tesis de mejor calidad. Y esto redunda en una mejor atención de los pacientes, mejora de los procesos y la investigación es algo que es uno de los tres ejes de la de la medicina, docencia, asistencia e investigación, y el que nosotros hagamos lo que podamos en cada uno de nuestros medios para desarrollar esto yo creo que es algo.


ME: Hay instituciones como las Clinical Research Organizations, que son organizaciones de investigación clínica, que se está desarrollando en el país, que nos están ayudando a lograr hacer esto de una manera más eficiente y concentrar el expertis para poderlo hacer en más centros y yo lo que creo es que nuestra generación en México de medicina quizás podamos saltar un poco como la ha logrado Brasil, lo han logrado varios países en América Latina en poder producir y desarrollar proyectos científicos de mayor calado de mayor envergadura y ojalá nosotros lo logremos


AR: Mauro ¿te acordarás de algún caso que haya marcado verdaderamente tu vida? Alguna experiencia en la cardiología intervencionista que digas “fue un caso exitoso”, fue un caso de fracaso”, “fue un caso que me dolió”, fue un caso de algún paciente, pariente algo relacionado, a lo que tú digas “este es uno de los casos que han marcado más mi vida.


ME: Si yo creo que de esos todos tenemos muchos y cada uno de esos deja tanto heridas buenas como malas y finalmente de eso se va haciendo la experiencia, no? Yo creo que éxitos todos tenemos y como que constituye una mayoría, pero por mucho los que más nos marcan siempre son los fracasos. Yo, hablando particular un paciente con infarto agudo del miocardio, puse el stent quedó bastante bien y decidí hacer imagen para optimizarlo, porque era un paciente muy joven, y después de optimizarlo con IVUS, el paciente tuvo fenómeno no reflujo persistente y se chocó, evolución muy mal, choque cardiogénico y falleció. Entonces, no lo sé, el que tanto en el contexto del síndrome coronario agudo, ponerse tan estrictos con la posición, expansión de los dispositivos, valga la pena, se que esto es un outlier, la evidencia habla a favor del uso de la imagen en el síndrome coronario agudo pero este caso te templa, te frena, porque también es el dicho de “Lo perfecto es enemigo de lo bueno” no? Hasta qué punto estos casos se pueden estar presentando por querer perseguir el canto de la sirena, que es un stent perfectamente expandido a posicionado.


AR: ¿Y eso te marcan en algún momento, en algún sentido, hacia tener un poco de miedo, un poco de resistencia para optimizar? Porque esto esto qué te pasa, cuando somos médicos llevamos en la sangre muchas cosas en la memoria, en el recuerdo, muchas cosas que te hacen tomar decisiones distintas a futuro. Clara está la evidencia de que optimizar es mejor, pero con una experiencia, cómo está, no puedes dejar de lado el miedo que te puede dar seguir optimizando en los demás pacientes, por el miedo de que esto vuelva a suceder, porque un paciente pueden tener un fenómeno de no reflujo en un síndrome coronario agudo con una alta probabilidad y si tú optimizadas, haces con un balón de mayor presión, mayor diámetro, más prolongado, la probabilidad que tengas un fenómeno de no reflujo cada vez está aumentando. Entonces ¿Qué tanto esto te impacta en el miedo que te puede hacer tener o repetir esa experiencia? Sin duda terrible, al ser sobretodo un paciente joven.


ME: Yo creo que esto pues es algo de lo que se llama “madurez” o “experiencia”, en dónde si con la imagen pues intentas aterrizar en zonas sanas de la arteria y lo que yo intento hacer en todos, pero todavía más en los síndromes coronarios agudos, dónde son placas blancas con trombo, es poner stents grandes, un solo inflado, prolongado, altas atmósferas y listo. Veo IVUS y a menos que vea algo muy feo en términos de mi selección del dispositivo, lo optimizo, si son cosas relativamente menores, las dejó ir.


AR: Estamos llegando al final de esta plática que ha sido muy amena. Te quisiera preguntar ¿Qué sería lo que nos falta en México para estar en una medicina cardiovascular? Desde el punto de vista de la cardiología intervencionista para estar al nivel del primer mundo, es decir, nos falta publicar… Hoy tenemos muchos más recursos desde el punto de vista de dispositivos, etcétera, con una menor diferencia entre el tiempo entre que sale el dispositivo y lo tenemos disponible. Hoy tú trabajas en una institución que hasta el día de hoy te permite tener recursos para poder resolver cosas que no hay tanta limitantes desde el punto de vista económica, cómo es el ISSSTE de Querétaro, pero ¿Qué nos hace falta para estar en ese primer mundo desde punto de vista de la cardiología intervencionista desde los ojos de Mauro Echavarría?


ME: Yo creo que la parte de la integración de los sistemas públicos, considero que es muy importante, porque esto finalmente permitirá que cada estado, o cada región del país concentre en una red de hospitales un alto volumen y este alto volumen permitirá ser expertos en los diferentes procesos y procedimientos. A mí me llama mucho la atención, o sea en México estamos en nuestra área, en la parte de intervencionismo, realmente ahorita estamos en un momento de Bonanza, “momento vacas gordas”, en dónde desde hace algunos años se han abierto muchas salas de hermodinamía, en dónde han entrado muchos hermodinamistas jóvenes, donde no solo son nuevas salas con hermodinasmistas jóvenes, cómo fue mi caso, además estás salas tienen los recursos para trabajar con con cosas de primer nivel. Entonces realmente si lo pensamos así, no hay mucha excusa para no subirnos a un primer mundo en intervención y yo creo que estos nuevos centros en donde se esta entrenando gente joven, que finalmente estamos como intentando hacer este cambio, de motivación, de manera de pensar, de de hacer las cosas, está dando resultados en términos de que ya cada vez queremos hacer más cosas juntos, juntar datos y ese tipo de cosas, primero para conocer lo que somos como país y de ahí tomar decisiones en consecuencia para optimizar procesos y resultados.


AR: Esto que dices al final es algo sumamente importante, juntar datos, hacer registros y al final si lo vemos desde un punto de vista muy práctico uno ve y cree que el primer mundo ese punto de vista la cardiología intervencionista está en aquellos centros que más publican y el que publiquen más, es sin duda, un tema quizás de números, de que tienen muchos números para poder lograr estás publicaciones pero también, de la tenacidad que está detrás de todos estos grupos de trabajo para sacar esta publicación. Yo creo que México tiene mucho volumen en muchas áreas, si nos juntamos y hacemos un trabajo unido, vamos a lograr tener un mayor volumen, que a lo mejor es lo que podemos adolecer un poco con respecto a otros centros en otras partes del mundo pero lo que si nos falta sin duda es publicar. Nos falta demostrar o asentar todo esto que hacemos en en investigación novedosa, en investigación de primera, investigación con buenos procesos.


ME: Pero si quieres excelencia, primero conócete a ti mismo. Y eso es algo que que aplica para esto y para muchas otras cosas pero lo que pero lo que hace a los hospitales de excelencia en primer mundo es que se conocen muy bien ellos mismos, saben qué procesos adoleces, que les sale bien, que no le sale bien, qué pacientes infectan, qué pacientes se mueren y esto hace que este análisis continuo de su práctica médica, sin meterse en cosas de punta de lanza, hace que puedan utilizar mucho los procesos y por eso son hospitales de excelencia. Hay muchísimos ejemplos, hay gente que dice “yo pongo todos mis stents perfectos y a mi no se me muere nadie” pero cuando ves los datos te das cuenta que no es así. E so es lo primero, ser humildes y aceptar que tenemos áreas de mejora, pues es lo que hace que mejores, porque si no sabemos lo que hacemos en el país pues cada uno separados pensamos que estamos haciendo todo bien y cuando juntamos y vemos una restenosis del 20% pues es que vamos a actuar y vamos a ver qué es lo que está pasando.


AR: Completamente de acuerdo Mauro, muchísimas gracias por este espacio, por haber platicado con nosotros. Siempre es un gusto poder platicar entre tú y yo, este tipo de pláticas mi enriquecen mucho y te agradezco siempre la disposición que tienes y la capacidad de querer siempre estar transmitiendo el conocimiento.



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