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El éxito de la TAVI con el Dr. Alejandro Alcocer y el Dr. Alejandro Ricalde

Introducción:


AR: Hola, ¿cómo están todos? Bienvenidos a un nuevo episodio del podcast e3 CITIC, eso que es “Un café con el experto”. Y hoy estoy encantado de tener aquí a Alejandro Alcocer Chauvet, el es cardiólogo, cardiólogo intervencionista, es padre de dos hijos, es egresado del Instituto Nacional de cardiología, primero del Instituto Nacional de Nutrición, después del Instituto Nacional de Cardiología y después hizo su posgrado en España, en Madrid, en el clínico de Madrid.



Entrevista:


AR: Alejandro bienvenido, muchas gracias, que bueno que estás con nosotros hablando un poquito de esto, cuéntame ¿cómo fue este paso por España? En esa época no era tan frecuente salir de México, entonces, no estoy diciendo que seas viejo, pero la realidad es que no era fácil decidir dejar tu país, ir con una mano adelante y otra atrás a vivir a España y educarte allá. Y esto sin duda cambio tu vida a futuro. ¿Cómo fue?


AA: Bueno antes que nada muchas gracias por la invitación, es un gusto estar contigo, con CITIC, para platicar un rato de estas cosas interesantes de la vida y del acto profesional.


Pues mira, yo creo que como todo en la vida, uno a veces toma las oportunidades cuando es posible, cuándo es factible y en mi caso lo fue. En ese momento fue una decisión compleja como siempre, siempre que vas a cambiar de país, que vas a ir a estudiar a otro sitio, tienes por supuesto que cuidar muchísimos detalles económicos, temas culturales, de viajes, familiares y todo ese tipo de cosas pero al final creo que es una gran experiencia, no solo profesional, sin duda profesionales es una experiencia muy importante porque es ir a un país, digamos, no que tenga más capacidades que el nuestro, pero sí que tiene quizás un poquito más organizados su sistema y y tienen la capacidad de hacer procedimientos que en algunas ocasiones no hacíamos nosotros acá. Entonces había gran oportunidad de desarrollarse técnica y profesionalmente allá. Y creo que además lo más importante no es eso, lo más importantes la experiencia de vida, que sin duda el salir de tu país, el conocer una cultura distinta, el apreciar lo que tienes, eso te permite también apreciar lo que tienes bueno en tu país, no solo verle los lados negativos sino los positivos a tu país. Cuando te comparas con otras culturas, otros sitios, ese es un tema muy interesante, es muy enriquecedor y realmente es una gran experiencia de vida. Creo que es de lo mejor que me ha pasado desde el punto de vista profesional como personal, fue una una cuestión realmente muy gratificante en todos los sentidos.


AR: Algo que tu compartes con algunos otros cardiólogos es ésta cuestión de que eres hijo de un cardiólogo, yo soy hijo de un médico, pero no estaba en el área de la cardiología. Pero tú eres hijo de un cardiólogo y siempre pues tiene sus pros y sus contras, en esa parte personal ¿Qué es haber transitado la cardiología? Con un camino a lo mejor abierto en ciertas formas, pero con un camino en donde siempre se te compara con tu papá, que además, es un extraordinario cardiólogo. ¿Qué ha sido para ti el hijo del doctor Luis Alcocer Díaz Barreiro?


AA: Antes que nada, es un gusto, es un honor, finalmente, ahora sí que ahí me tocó nacer, de esa familia, de esa esa persona y pues bueno muy orgulloso siempre de mi padre de lo que ha hecho. Pero como bien dices, también en estos temas profesionales a veces es de gran ayuda, si, yo te diría que por supuesto todo el apoyo que recibí para hacer mis estudios, inclusive lo que comentábamos de salir al extranjero, todo eso, pues fue en en gran parte por el apoyo de mi padre. Entonces desde ese punto de vista, bueno, pues obviamente me abrió muchísimas puertas. Y al retorno, pues quizás encuentres los caminos que se te faciliten al principio un poco, en cuanto a las relaciones personales, las relaciones de mi padre en este caso, que me fueron abriendo, por lo menos las puertas para que te escucharán, no es lo mismo llegar y tocar una puerta de alguien que no te conoce o no sabe quién eres, a tener ya una relación más o menos establecida y poder abrir la puerta y que te escuchen y que sepan que estás haciendo y qué es lo qué pretendes hacer. Entonces, yo creo que desde ese aspecto, pues bastante positivo, yo diría que la parte no tan positiva viene después, al pasar de los años digo, finalmente, hay que entender que somos personas distintas, cada uno con sus capacidades, pero es difícil que no te comparen, pienso yo, es complicado que no surjan esas comparaciones de: “el papá es mejor”, “el papá es más inteligente”, “el papá tiene más gracia”, no sé, este tipo de cosas que creo que son naturales cuando uno ve al hijo y al padre y hace una comparación directa y dice, bueno, me parece que tal o cuál es mejor para tal o cuál cosa.


Pero por el otro lado, creo que me he ido desarrollando, si bien en la cardiología, pues en otros campos un poco distintos a los de él. Aunque también he metido ahí mis manos en los temas de hipertensión, dislipidemia, riesgo cardiovascular y bueno, por supuesto que son temas que también son de mi interés, pero por el otro lado he ido abarcando otros aspectos, sobre todo el tema de la cardiología intervencionista, que me han ido separando un poco del delegado de lo que ha hecho mi padre. Entonces creo que al final el saldo sin duda es positivo, estoy muy agradecido por la oportunidad de ser su hijo y no de estar a su sombra, sino de estar bajo su cobijo. Y bueno por supuesto también profesionalmente es una ayuda, cuando tú llegas a México, no tienes nada y bueno, tu papá te ofrece un consultorio, te ofrece trabajar con algunos de sus pacientes, pues la verdad es que es una oportunidad muy buena. Pero bueno, ahora estamos cada quien por su lado, cada quien desarrollándose profesionalmente, ahora sí que a sus anchas y bueno, ese sería el comentario, agradecido, saldo positivo, sin lugar a duda y como toda la vida matizado.


AR: Sin duda. Y dices, yo hago, desarrollo, algo más que es la cardiología intervencionista y hoy, como cardiólogos intervencionistas, pues compartimos muchas pasiones, pero a ti en lo particular ¿qué es lo que más te gusta de la cardiología intervencionista?


AA: A mí en general la cardiología intervencionista siempre fue mi pasión. Yo recuerdo desde que estaba estudiando cardiología que yo tenía muy claro hacia dónde iba apuntados los cañones. Yo siempre quise ser intervencionista, siempre me llamo mucho la atención esa rama de la cardiología, me pareció una forma de ser resolutivo, del emplearte en una cuestión, que si vienes resolutiva de problemas y complicaciones, porque los más resolutivo es hacer prevención, sin lugar a dudas, pero creo que era un tema que te permitía combinar estas cuestiones clínicas y un poquito lo que es, no propiamente quirúrgico, pero un poco tener está capacidad de hacer intervenciones a los pacientes directas.


Entonces para mí siempre fue una un anhelo ser intervencionista y por supuesto que pues el desarrollo inicial en mi época, cuando yo me preparé, era básicamente coronario.


Entonces, por supuesto que siempre me ha gustado mucho el intervencionismo coronario, lo he ido desarrollando con el tiempo, he ido creciendo como intervencionista en eso, pero quizás de unos años a la fecha donde he encontrado un nuevo nicho que me apasiona muchísima es el intervencionismo estructural.


La realidad es que es hora lo que ocupan la mayor parte de mi tiempo profesional, los procedimientos estructurales y yo te diría que primordialmente la TAVI, el implante percutáneo de válvula aórtica es lo que estoy desarrollando ya desde hace algunos años con más fuerza y dónde siento que he desarrollado mucho de mi potencial y he estado trabajando con bastante ahínco y obteniendo, pienso yo, resultados buenos y creciendo profesionalmente en ese campo. Entonces ahora es lo que me tiene más entretenido.


AR: Hablando de intervención estructural, no solamente está la TAVI. Que para la gente que no está muy familiarizada con él término, platícanos tantito de qué es la TAVI y qué hacemos cuando ponemos una TAVI, para que en términos generales la gente lo entienda y después hablemos un poco más del resto de intervenciones estructurales y porque la TAVI puede ser, o es hoy por hoy, el que más se utiliza de los procedimientos intervencionistas en estructural.


AA: De acuerdo, mira, tradicionalmente hay una enfermedad que se llama estenosis aórtica, qué es una enfermedad que generalmente es degenerativa, aunque a veces tiene componentes también congénitos. Hay determinados pacientes que tienen deformaciones congénitas de la válvula y que desarrollan un deterioro de su funcionamiento que se caracteriza por una dureza excesiva de las valvas de la válvula, que no permite la correcta apertura. Esta es una estructura elemental para la vida, es el sitio por donde pasa toda la sangre que expulsa el corazón a las arterias, entonces es un tema muy serio el tener una enfermedad severa y sabemos bien como cardiólogos que la mortalidad de estos muy alta, es una enfermedad que puede ser tan o más grave que un cáncer, probablemente pueda matarte más tempranamente que un cáncer. Es una enfermedad seria que tradicionalmente se manejaba por medios quirúrgicos, se hacían cambios habituales de la válvula quirúrgica, se habría el pecho, bomba de circulación extracorpórea, se ponía la válvula, ya fuera mecánica o biológica y bueno, los resultados eran buenos en general, pero había categorías de pacientes que eran de muy alto riesgo operatorio, de muy alto riesgo quirúrgico, y en esos pacientes se pensó para desarrollar esta tecnología.


Básicamente lo que hace esta tecnología es implantar una válvula pero por medio de catéteres, entonces, ya no hacemos una cirugía abierta, ya no abrimos el pecho, ya no estamos una bomba de circulación extracorpórea, sino que generalmente entramos por vía de las arterias femorales y lo que hacemos es abrir la válvula que está enferma y sobre de ella montar, básicamente, una nueva válvula, viene sobre una estructura tipo stent, una estructura metálica que tiene valvas biológica. La gran ventaja de esto es que es un procedimiento mucho menos mórbido para el paciente, es mucho menos agresivo que una cirugía. Esto surge inicialmente, decía yo, para los pacientes de muy alto riesgo quirúrgico.


La realidad es que que el avance ha sido tan grande, tan importante, hemos evolucionado mucho, tanto en la tecnología, las nuevas generaciones de válvulas son cada vez mejores y por supuesto, el expertise de los implantadores también.


Y esto ha provocado que a nivel mundial se haya ido, ya no solo pensando en pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, sino hemos ido bajando el riesgo, entonces hemos ido implantando pacientes de moderado riesgo, actualmente, implantamos pacientes de bajo riesgo, e inclusive pacientes jóvenes, que antes no se pensaba que esto podría ser una tecnología adecuada para ellos y que les beneficiaba mucho más una cirugía.


Ahora se ha visto que inclusive en pacientes jóvenes de bajo riesgo, los resultados pueden ser equiparables a los que se obtienen con cirugía, con un procedimiento un poco menos mórbido.


AR: Hoy como intervencionistas todos creemos en esto y los resultados están ahí, los datos están ahí, todos nos hemos montado o la gran mayoría de los intervencionistas nos hemos montado en está terapéutica.


Pero ¿cuál es tu forma de pensar particularmente en el paciente joven? Vamos a hablar del paciente que ya tiene un riesgo intermedio, dónde hay muchos datos de que les va tan bien como en la cirugía, pero la particularidad de ser un paciente joven, eso todavía no está aceptado, digamos por todo mundo, que estos pacientes beberían de ir allá. ¿Cuál es tu forma de pensar en lo particular de a dónde iremos? Porque hoy basado en guías tenemos algo pero ¿a dónde iremos en el futuro?


AA: Mira, primero el definir qué “joven” quiere decir un paciente de alrededor de 65 años de edad. Es un paciente que se considera que tiene una expectativa de vida larga todavía, en condiciones apropiadas y que no tiene un riesgo de entrada quirúrgico elevado más allá de que tuviera algunas otras comorbilidades que se lo asociará. Entonces, el paciente puramente joven, de bajo riesgo, es un paciente en el que, como bien dices, no está del todo aceptada la terapéutica. Los americanos en sus guías ya hace mención de este paciente en específico 65 años y dicen que hay que tomar una decisión en consenso con el paciente, si el paciente lo desea de esta forma, si se considera que es un buen candidato para una TAVI por vía femoral devuelta, porque sabemos que se puede implantar la TAVI por otras vías, axilar, carotídea, pero la realidad es que se discute solo en los casos en que se puede hacer por vía pulmonar, porque es la vía que más resultados positivos ha mostrado.


Entonces sí tienes un paciente de esas características, parte de la decisión es consensuada. Pero creo que lo más importante entender básicamente en el paciente joven, es que estamos obligados, si vas a hacer un paciente joven, entregarle un resultado prácticamente óptimo.


Tú no puedes pretender tratar con vía percutánea, poniéndole la TAVI a un paciente joven, que te va a dejar un resultado inadecuado, que le vas a dejar una fuga paravalvular, que le vas a dejar un gradiente residual elevado, que tiene algún riesgo muy alto, por ejemplo, de que le pongas un marcapaso por el tema de la válvula o un riesgo de tener un evento vascular cerebral.


Es un paciente con el que tienes que ser muy cuidadoso, es un paciente que debes de ofrecerle lo mejor posible, y si lo mejor posible es la TAVI, adelante, si lo mejor posible para ese paciente en específico es la cirugía, tendrá que ir a cirugía, esa es la realidad.


Entonces, creo que sí vamos hacia allá, creo que conforme la tecnología mejore, que logremos dejar menos complicaciones residuales, cómo son las fugas paravalvulares, los gradientes elevados, y podamos, en la media, prevenir los eventos vasculares cerebrales, qué es un tema de amplia importancia en un paciente joven, el evitar esta situación.


Pues estaremos hablando de poder ofrecer resultados similares a los que la cirugía puede ofrecer en este grupo específico de pacientes. Entonces si me preguntas creo que así allá vamos, creo que va a ser una opción, pero tenemos que tener muy en claro cuáles son las condiciones generales del paciente para entregar realmente un resultado muy adecuado.


AR: Y te lo pregunto porque es muy claro que un paciente cuando compara lo invasivo qué es quizás una cirugía versus lo poco invasivo que puede ser la TAVI cuando se le plantea, solamente por ese lado, el paciente puede estar sesgado a irse por una TAVI, pero hay que ser muy juicioso, hay que ser muy claro, hay que ser muy honestos con decir, si no puedo garantizar, bueno uno nunca puede en medicina dar el 100% de garantía, pero si uno no sabe que de antemano el resultado, como bien dices, puede por alguna razón ser un resultado no tan bueno como el que le podrían ofrecer por cirugía, si hacen insistencia en que ese paciente se beneficia más de un procedimiento quirúrgico, por más que le pueda dar un poco más de miedo o de incomodidad ir a un a un procedimiento abierto.


Ahora bien, ha avanzado mucho más la TAVI, esto te ha llevado a ti a estar en un centro de alto volumen de procedimientos valvulares, te ha llevado a ser, lo que hoy todos entendemos en el argot, se llama como proctor, que es como un profesor de la TAVI y tú vas y enseñas en muchos lados y esto también ha cambiado un poco tu vida cotidiana, pre y post proctoraje, porque ahora tienes que viajar mucho para ir a enseñar, y hay mucha sacrificios que están detrás, y te quiero preguntar en lo particular, desde tu punto de vista.


Esto del proctoraje requiere también, evidentemente es algo que te puede traer un beneficio económico, pero requiere también, porque muchas veces sales, pierdes a lo mejor la posibilidad de tener un caso acá y a lo mejor la parte económica es es igual o menor de lo que ganaste si fuiste enseñar a algún otro país, etcétera.


Pero también sacrificas mucho, pues tu vida familiar, etc, por salir y enseñar, que requieres de un esfuerzo docente muy importante, lo cual es muy loable y te lo pedimos, pero si, esto nos ha implica un sacrificio en muchos sentidos ¿qué es para ti la vida del proctoring? Que te agarro ya avanzado en la cardiología intervencionista.



AA: Para mí el proctoring, el ir a enseñar a otros centros cómo se hace este procedimiento, es una cuestión muy satisfactoria, primero lo voy a decir así, es una cuestión que me trae mucha satisfacción porque finalmente es una forma en la que puedes exponer lo que eres, lo que sabes, lo que has trabajado y por supuesto que recibes gratitud de la gente a la que tratas de enseñar, y eso profesionalmente, personalmente, es muy satisfactorio, eso es innegable.


La realidad es que ir a otros centro, tanto en el país, en la República, como en el extranjero, Centroamérica y Sudamérica, es para mí muy satisfactorio desde ese punto de vista.


Más allá de que aprendo muchísimo, la realidad es que, he tenido la posibilidad de ir a muchos lugares, y he visto cómo trabajan en otros lugares y uno adquiere muchísimo conocimiento también personal de es.


Uno ve lo que esta bien y uno ve lo que está mal de cada centro y uno busca el equilibrio de estas cuestiones para establecer cosas que pueden ser positivas para el trabajo personal y para lo que uno hace en su centro.


Entonces también para mí es una gran enseñanza. Y todo lo que sea enseñar produce enseñanza también para uno, creo que el que más aprende es el que supuestamente va a enseñar y eso es una realidad, todo profesor acaba aprendiendo más de sus alumnos que lo que puede uno enseñarle a ellos.


Entonces creo que desde ese punto de vista personal, para mí ha sido una situación muy satisfactoria. Económicamente pues bueno, no te voy a decir que no sea algo que me ha dejado recursos económicos, por supuesto, pero es como todo, como bien dices, es salir, dejar lo que tienes acá, es un poco sacrificar lo que has construido acá para hacer las cosas allá, entonces creo que en la parte económica es un equilibrio, en el futuro quizás haya que retomar lo que uno tiene acá con más fuerza, porque esto no va a durar toda la vida y tampoco hay quien aguante estar viajando y saliendo tanto, entonces creo que en un futuro tendré que retomar la cuestión de hacer las cosas como las hacemos en el sitio donde nos corresponden.


Y desde el punto de vista familiar, mi familia me ha apoyado mucho, me han entendido, por supuesto que implica sacrificios para mí y para ellos, por supuesto, el que este uno saliendo mucho, yo lo que procuro hacer, trato, y no me dejaran mentir mi mujer y mis hijos, yo trato de cuando estoy en casa dar un tiempo de calidad para ellos, tratar de compensar este este aspecto, pero bueno, siempre será complejo y no lo completamente integró que uno quisiera poder brindar, pero bueno, hace uno su mejor esfuerzo en ese sentido y si recibió un apoyo muy importante, creo que estamos conscientes todos en la familia de qué es una época de este estilo de trabajo, que lo hemos ido asumiendo y que al final yo creo que todo se nota, se nota que también hay satisfacción de hacerlo, un poco el egoísmo típico de cualquier ser humano, un poco de reconocimiento que siempre es bueno, entonces yo creo que mi familia lo entendido así y creo que en ese aspecto estamos bien.


Pero sí pienso que no es algo eterno, llegará el momento en que puede ser que se acaben los proctorajes o puede ser que yo acabé de hacer proctorajes, porque si es una vida complicada a veces.


AR: Ahorita que decías, pues también al reconocimiento y todo esto, me queda clarísimo que tú eres alguien muy reconocido en específico en el área de TAVI,

como cardiólogo intervencionista sin duda, como cardiólogo clínico también, pero sobre todo, en donde has sobresalido, es en el área de TAVI.


Pero a veces esto es un poco ingrato porque en tu mismo territorio puede ser que no te vean, porque no les has ido enseñar, como lo experto que verdaderamente eres.


Esto repente se vuelve ingrato, cuando está saliendo tanto, a lo mejor eres uno de los productos favoritos de todo Centro y Sudamérica pero quizás de repente es ingrato en México lo que sucede y lo hemos comentado. ¿Cuál es tu punto de vista?


AA: Es una realidad, si es una sensación un poco encontrada en ese sentido porque uno esperaría que cuando te haces experto en un tema seas mucho más recurrido en el sitio donde trabajas y dónde vives pero yo creo que todo vendrá a su tiempo.


Yo siempre he pensado que las carreras sólidas se construyen sólidamente y a mí el tema, ahora esta muy de moda esto de anunciarse en las redes sociales y tener muchos pacientes y mostrar que uno tiene gran capacidad económica porque es uno muy exitoso, bueno lo sabemos bien, eso es un poco la forma en que se está dando la medicina actual y no solo en la cardiología, es un tema de todas las especialidades.


Yo lo entiendo porque tampoco estoy cerrado a la modernidad, pero no comparto mucho esas cuestiones. Yo no soy una persona que me guste mucho estarme exponiendo en ese aspecto.


Entiendo que construir una carrera sólida en base a buenos resultados, a buenas relaciones, en el futuro te puede brindar también muy buenas cuestiones y creo que van a ser menos efímeras que estás carreras que se construyen en base a simplemente mercadotecnia y este tipo de cosas.


Yo creo que al final lo que hablara de uno es lo que uno ha hecho, los resultados que uno puede ofrecer y creo que en el largo plazo tenemos más capacidad de prevalecer, y esa es mi opinión, los que los hacemos de esta forma, que los que lo hacen de la otra forma, pero bueno, a lo mejor estoy completamente equivocada, pero es la perspectiva con la que lo veo yo.


AR: Coincidimos en ese sentido, pero también algo que está pasando y porque a lo mejor no ha habido ese candil de la casa o es iluminación de la casa, es porque también hay que ser bien honesto, el acceso en nuestro medio a la terapia, vamos a decirlo así, es una terapia costosa, no es una terapia barata y en un medio público en algunos lo tienen, en algunos centros no, hay algunos centros que pueden tener niveles de referencia dónde pueden llegar a obtener está terapia pero hay otros que no y en medio privado esto es costoso.


¿Hay alguna forma o alguna idea en tu cabeza de mejorar el acceso a los pacientes? Que dicho sea de paso, estenosis aórtica, la valvulopatía mas frecuente, en el adulto mayor sin duda la más frecuente, en el mundo y en nuestro país está en ese tenor.


¿Porque no hay tantos pacientes, como cuando vemos los registros europeos, los registros americanos o canadienses? En dónde la medicina es distinta, hay otro tipo de acceso. Yo creo que hay un tema de acceso a los pacientes o de referencia, hay algo que nos está faltando ahí donde no tenemos tantos candidatos aparentemente.


AA: Yo creo que es multifactorial, por supuesto hablaremos ahora de costos de la terapia que es cara, pero yo creo que empieza desde el sistema de salud y la captación de pacientes.


Yo estoy claro de que México no es distinto en prevalencia, que otros países en cuánto a estenosis aórtica, concuerdo contigo qué es una de las valvulopatías que más frecuencia tienen en la población mexicana, sin embargo, creo que estamos muy lejos de los sistemas más avanzados en los cuales la metodología para hacer diagnóstico para captar pacientes es mucho más eficientes. Yo creo que empezamos desde ahí, somos poco eficientes en encontrar pacientes.


Una vez establecido eso, cuando tenemos a los pacientes, cuando ya están diagnosticados, la complejidad es ¿qué les hacemos? ¿qué les podemos ofrecer? ¿qué capacidad tenemos como país?, como estructura de salud, para realmente poder resolverles el problema que les aqueja, en este caso propiamente la estenosis aórtica, entonces ahí también tenemos graves limitaciones.


La estructura de salud en este país no es realmente el estupro que cubra a toda la población, hay gente que está muy bien cubierta, otra que no está bien cubierto y hay gente que no está cubierto y eso es una realidad y eso limita mucho la capacidad de poder hacer las cosas a la gente.


Ahora, ya entrando en el tema propio de la terapéutica para estenosis aórtica, como bien dices, es una terapia bastante costosa. Yo pienso que también es muy costosa porque está libre en el mercado nacional, o sea que las compañías compiten entre sí, en cuestión de precios para ver quién puede obtener o no más pacientes, pero no hay tampoco una política general de gobierno, creo que sería una una buena solución para esto, en la que se hagan licitaciones generales sobre dispositivos y este tipo de cosas de alto costo, en los que se le puede ofrecer a la industria un alto volumen a precios bajos.


Yo creo que esa sería una solución inicial importante, que el sistema de salud hiciera este tipo de licitaciones generales para el país y pudiera tumbar los precios de los costos de estos dispositivos de alto costo propiamente.


Y hablando de esto y de básicamente cualquier cosa en medicina que sea de alto costo, yo creo que tendría que existe una política general así, eso podría abatir costos.


Por otro lado, creo que también nosotros cuando hacemos medicina privada y este tipo de cosas, creo que tenemos que buscar también crear estructuras en las cuales formamos grupos sólidos de médicos especialistas, grupos multidisciplinarios que puedan atender estos problemas en forma global y poder también tener capacidad de negociación, no va a ser una capacidad de negociación como la fuerza en el gobierno a nivel general, pero sí, si formas grupos sólidos, adquieres referencias de este tipo de pacientes para los grupos, se puede siempre poder gestionar, a lo mejor un tema de costos, buscar hacer procedimientos a menor costo y pues eso creo que podría facilitar las cosas en determinado momento.


Sin lugar a dudas estamos lejos de todo lo que estamos diciendo, sigue siendo una terapia muy cara y creo que eso sigue siendo parte fundamental de porque no ha penetrado tanto en el país, pero bueno, creo que vamos relativamente por buen camino, es una realidad que sí ha bajado de costos, si tú te acuerdas cuando empezamos esto eran descabellados los costos, ahora como hay competencia, como hay diversas empresas, que están haciendo dispositivos, pues como todo mercado capitalista, la competencia va bajando los precios. Entonces sí estamos en ese proceso, pero creo que aún nos falta aún mucho por hacer para poder hacer que está terapia llegué realmente a quien la necesita, ese es el punto.


AR: Ese último comentario que tú me haces, me da pie a la siguiente pregunta que te quiero hacer. Hoy hay 4, 5 plataformas diferentes, 5 válvulas, digamos diferentes, con diferentes precios, con diferentes estudios que respaldan a cada una de ellas, hay que decirlo.


¿Qué debe un cardiólogo intervencionista?(que ya hace TAVI) ¿Qué debe de tener en su conocimiento? ¿debe de conocer las cuatro cinco plataformas? ¿debe de ser experto en una? ¿debe de al menos conocer los dos mecanismos distintos? ¿cuál es tu opinión de que debería de saber un cardiólogo internista? Para decir, es un cardón entrevista sólido? No te hablo de un proctor, te hablo de un cardiólogo intervencionista capaz de resolver la gran mayoría de los casos de estenosis aórtica.


AA: Yo creo que hay diversas válvulas en el mercado, todas tienen características, algunas similares, otras muy distintas, todas en cierta medida resuelven el problema, pero sí creo que está uno obligado, como intervencionista, a por lo menos conocerlas en términos generales y saber qué dispositivo en específico se puede adaptar de mejor manera al paciente que estás tratando en ese momento. Yo siempre he sido una persona convencida de que el éxito de la TAVI se encuentra en todo lo que viene de protocolización previa.


Tú bien sabes que implantar la válvula a lo mejor no es una cuestión que requiera de una especialización brutal, o sea, cualquiera intervencionista con ciertas habilidades técnicas, creo que al final, mientras se le esté explicando que hacer, qué pasos seguir, puede implantar una válvula sin mayor problema.


Creo que lo importante es lo de atrás, la protocolización del paciente, el estudio, la tomografía, la tomografía es básica para esto, el tener una muy buena tomografía de muy buena calidad y poder hacer un análisis exhaustivo de las características tomográficas permite que puedas tú, en cierta forma, decidir qué tipo de dispositivo probablemente sea el más conveniente para cada paciente.


Entonces sí son distintos, si tienen características diversas y creo que el escoger el dispositivo, sí debe de ser en cierta forma guiado por alguien que tenga experiencia con los dispositivos. Porque, la verdad es que no creo que el criterio debe de ser cuál es la más barata y cuál es la que el paciente puede pagar, aunque por supuesto tampoco lo puede sacar de la ecuación.


La realidad es que no hay grandes diferencias en precio, por lo menos no actualmente, entonces no creo que el precio haga la diferencia completa para decir está si la puedo pagar, está no la puedo pagar. Siempre va haber ahí algunas diferencias en los costos pero bueno, creo que no debería de ser el punto para escoger el dispositivo que vas a utilizar. Y creo que sí, si tú como intervencionista estás muy casado con un solo dispositivo pues también vas a perder esa capacidad de ampliar tu horizonte y decir esta válvula es mejor para este paciente, o tal válvula es mejor para este otro paciente.


Si creo que como intervencionistas está bien que diversificamos un poco, yo no creo que valga la pena ser experto en todas, a mí entender debes ser un experto en una de los dos grandes grupos, una válvula balón expandible y una válvula autoexpandible, y creo que ahí te puedes manejar muy bien.


Tu ya escogerás, de las autoexpandibles hay mucho más opciones, ya escogerás cual es la que te gusta más, la que te convence más, la que crees que te puedo ofrecer mejores resultados, también basados en la evidencia, es muy importante mencionar que no todas las válvulas tienen la misma carga de evidencia científica, creo que es importante también tener eso en cuenta.


Entonces creo que lo más importante es escoger uno o dos dispositivos y conocerlos a profundidad, sobre todo si te vas a ostentar como un intervencionista experto en TAVI, debes de conocerlas muy bien y debes de ser extremadamente analítico, analítico con sus pacientes, las tomografías, te repito, para mí es algo indispensable y sobre todo lo que platicamos al principio, sí estás pretendiendo hacer pacientes de bajo riesgo jóvenes, tienes que ser muy exhaustivo en ver tu tomografía y ver cuales son las características de la válvula, el grado de calcificación, hacia dónde se extiende el calcio, el riesgo de que puedas romper un anillo, en fin, o el riesgo de que dejes una fuga paraválvular importante, todo eso lo tienes que tener en mente antes de entrar al procedimiento y antes de tomar la decisión de si ese paciente es candidato o no para hacerse una TAVI.


Entonces yo creo que las válvulas, los dispositivos ahí están, la labor de uno es conocerlos. Yo no creo que nadie pueda conocer a fondo todos los dispositivos, tampoco creo que seamos tan capaces, es muy difícil conocer un dispositivo a fondo, es muy complicado, dos es aún más complicado, y si tu me dices que alguien conoce 6 dispositivos a fondo, creo que es muy complicado que alguien lo tenga, a menos de que tenga un volumen realmente extraordinario.


Yo creo que el consejo es ese, conocer muy bien las tecnologías de los dos grupos que ya dijimos, balón expandible y autoexpandible, conocerlas muy bien, porque es muy importante que tú sepas o que puedas tratar de predecir cómo se va a comportar tu válvula al momento que la vas a implantar en el paciente específico en que la vas a implantará.


Porque esa es la única forma que tienes, razonable, de poder prevenir complicaciones, aquí lo importante es entregar buenos resultados y tratar de evitar en la medida de lo posible, cualquier tipo de complicación para el paciente.


AR: ¿Te ha tocado rechazar un paciente como proctor para TAVI porque el dispositivo no sé mejor?


No digo porque la elección de hacerse TAVI o no, porque eso lleva todo un Heart Team, lleva toda una una decisión previa a que te hablan a ti, en teoría esta parte se debió haber librado, pero a lo mejor es dispositivo que te están llevando a ti. Lo complicado de esto es que muchas veces a ti te llevan como instructor una una válvula que quieren que aprendas de esa válvula, pero para ti a lo mejor no es la ideal para ese paciente y tu labor como médico y tu obligación es decir, esta no va.


AA: Por supuesto, claro que me ha pasado, afortunadamente pocas veces, porque creo que las válvulas en general pueden cubrir un espectro muy amplio de pacientes, ya sea la de balón expandible o autoexpandible.


Yo te diría que probablemente el 90% de los pacientes pueden ser tratados, con resultados óptimos, con cualquiera de los dos dispositivos. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes que no, que puede ser mucho más apropiado usar uno u otro dispositivo.


Y creo que ahí es donde la ética entra y deberas de decir, que si bien a mí me están pidiendo de está compañía en específico que venga a hacerte el proctorin, yo creo que no es el paciente adecuado para esta válvula en específico y por supuesto que lo hemos hecho.


Yo sí quiero dejar en claro que la industria es muy responsable, no es solo es responsabilidad de uno, ellos también asumen la responsabilidad y por supuesto que te piden consejo, como experto en la terapéutica y te dicen ¿doctor, cómo ve?


Ellos pueden tener ya su idea preconcebida de si la válvula sirve o no para ese paciente en específico, porque ellos también hacen su análisis exhaustivo de los casos, pero siempre te van a preguntar, entonces tú tendrás que externar tu opinión, seria y ética, lo más más éticamente posible.


Y lo hemos hecho y la industria, yo sí, en ese aspecto, creo que son muy responsables. Y si el proctor dice “este paciente no es para este dispositivo” o “este paciente no es para TAVI”, porque también sucede, la industria no insiste más y al intervencionista que quiera hacer el procedimiento se le dice; pues mira, no es para este, búscate a la otra empresa o de plano consideramos que no es un paciente candidato para TAVI. Entonces yo creo que eso es una realidad, si es una cosa que se respeta.


AR: Soltar a alguien y decir ya está para ser… En general hay un número de procedimientos promedio para poder decir “está listo este grupo para poder atender TAVI” y todos hemos caminado ese camino cuando ya está autorizado para poner TAVIS. Pero te han tocado equipos que dices tú “no y no veo para cuando” y qué difícil también decir “¿quién sabe?”


AA: Claro pero es una responsabilidad también. Esto implica esta responsabilidad de decir esta persona o este grupo o este equipo, está ya con las habilidades suficientes para implantar válvulas en forma segura y otorgar buenos resultados al paciente. Yo creo que siempre se ha tratado de establecer un número y cada empresa tiene su número, unos dicen tres, otros son más agresivos y dicen 5, 6 procedimientos.


Yo creo que es muy difícil unificar el criterio, porque todos somos distintos. Creo que el aspecto de ser un intervencionista hábil es importan pero también el aspecto del compromiso, yo creo que es más importante el compromiso, porque tú puedes tener un intervencionista que sea, digamos medianamente hábil, pero muy comprometido con la terapia, que lea mucho, que estudie mucho, que se meta con sus tomografías, que las analiza fondo, que comparta contigo las opiniones, que te haga cuestionamiento razonables acerca de lo que está viendo, o sea que tú veas que tiene un interés realmente y está entendiendo que esa parte es fundamental, ese compromiso de estudiar muy bien al paciente es fundamental para que después puedas hacer tus implantes tú solo.


Entonces para mi es muy difícil establecer ese número, creo que es una cuestión personal, tú vas a los centros, entrenas a la gente y siempre hay gente que tu dices este va aprender rápido, este en unos cuantos procedimientos está hecho.


Bueno, no esta hecho pero ya tiene la suficiente experiencia para poder hacer las cosas. Y los grupos es lo mismo, depende de la forma en que estén estructurados y de su capacidad de organización y de la constancia, porque también te enfrentas a veces a grupos en el que hay muchos intervencionistas que todos quieren hacer TAVI y a veces se vuelve un poco problemático porque todos quieren entrar, todos quieren ser enseñados y nunca hay el compromiso por lo menos un equipo pequeño, un team de 1 - 2 intervencionistas, que creo que es lo ideal, que se metan realmente a profundidad a la terapia y que puedan ser entrenados en forma satisfactoria y rápidamente.


Entonces sí es complicado, es tema obviamente de naturaleza humana, todos queremos hacer las cosas, a todos nos interesa. Pero sí creo que sobretodo hablando de centros, los centros deberían de tener muy en claro quiénes van a ser los líderes de la terapia y a partir de ahí, a lo mejor, difundir el conocimiento interno entre ellos y que todos puedan estar participando activamente en TAVI.


Pero sí creo que debe de haber uno o dos líderes, hablando de grupos, uno dos líderes que sean los que tomen la batuta en el programa propiamente estructural y de TAVI.


Porque sino sí es muy complicado, si todo el mundo quiere y todo mundo pretende hacer, es muy complicado. Y de vuelta, lo mismo en las individualidad pues es eso, yo creo que el compromiso es lo más importante.


AR: Algo que en medicina pasa, porque así tiene que ser, sobretodo cuando hay que hacer algo operativo, hablo intervención, hablo cirugía, etc. Todos en nuestra formación de médicos en algún momento atendimos partos, pero eso no nos hacía expertos como lo son los ginecobstetras.


Lo mismo aquí, cuando todo fluye bien, quizás puede ser alguien muy hábil para cuando todo fluye bien, pero lo que hace verdaderamente a un experto es la capacidad de resolución de las cosas, primero de prevención de las complicaciones y dos, cuando se presentan, por qué es medicina, porque se presenta, no es una ciencia exacta, como solucionarlas y a veces, los números, evidentemente, no se puede programar una complicación, pero los números quizás son buenos, el equipo es bueno, pero no ha pasado por una complicación y no sabes tú, hablo desde la parte del proctoring, como te toca a ti decidir este grupo ya está, pero no sé cómo va a comportarse en una complicación, porque no lo puedo saber, no se le han complicado las cosas, lo cuál quiere decir que también a lo mejor son muy buenos y han tenido suerte porque esto es cosa de números.


AA: Por supuesto es complicado. Uno se hace estas preguntas muy seguido.

A veces va uno con los grupos y tienen muy buenos resultados generales y dice uno bueno ¿qué está sucediendo?,¿son muy buenos?, ¿son muy hábiles? o ¿es la curva propia del proctor?


Porque también tiene uno que tomar en cuenta eso, quizás cuando se les suelten las manos ya no van a ser tan buenos, o no… O a lo mejor es verdaderamente un grupo muy bueno y va a seguir teniendo números muy buenos, qué es lo ideal.


Pero también es cierto, por el otro lado, que si nunca se les ha complicado nada, va a ser difícil que puedan resolver complicaciones, a menos que tengan ese interés le de leer, averiguar mucho de complicaciones y cómo se resuelven, que también así se aprende, de lo publicado y de lo que se ve en otros grupos, también así aprende uno a cuáles son las potenciales complicaciones y cómo podrían resolverse, pero sí, por supuesto que es todo un tema.


Y por supuesto que TAVI se complica y en las mejores manos, los pacientes se complican y hay veces que uno no se explica porqué se complicaron, pero las complicaciones suceden.


Eso no es exclusivo por supuesto de TAVI, esto le sucede a cualquier intervencionista que haga haga cualquier tipo de procedimiento, cardíaco, en intervención propiamente cardíaca, todos estamos sujetos a las complicaciones y el que diga no ha tenido complicaciones es un mentiroso, porque la verdad es que todos hemos tenido y yo creo que múltiples complicaciones y entre más haces, más complicaciones tiene.


Por supuesto que eso es parte del expertise del buen intervencionista, el tener las complicaciones y en la medida de lo posible resolverlas, eso es muy importante pero también hemos fracasado, y es una realidad, hemos fracasado y hemos perdido pacientes en acción y eso también es un tema de que el intervencionista tiene que estar consciente de que estos son procedimientos complejos, en ese sentido, riesgosos, que de pronto pueden parece muy rutinarios y muy fáciles, pero que están siempre expuestos a un peligro muy importante para la vida del paciente, entonces hay que ser muy cuidados en ese sentido.


Pero bueno, yo creo que volviendo al tema de los grupos y cómo saber, es complicado, es complicado, pero bueno, uno va desarrollándose ese feeling de quién tiene las aptitudes y quién no.


AR: ¿Cuál es el caso que más te ha marcado? Y muchas veces te marcan las complicaciones. ¿Cuál es el que tú recuerdas como que te ha marcado más en tu vida de cardiólogo intervencionista, de estructural, de cardiólogo, de médico?


AA: Mira tengo varios, no te podría decir uno en específico, la realidad es que en los largos, ya son largos años… Tengo como 17 años ya ejerciendo está profesión en específico del intervencionismo, entonces hay que entender que he visto de todo y no ha sucedido de todo. Para mi es muy difícil decirte exactamente qué paciente, por supuesto que los que más duelen son los pacientes que se complican en una forma inesperada, de algo que tú no habías previsto, que a veces es imposible, también hay que estar claros en eso, por más que uno haga análisis exhaustivo de los casos específicos, hay veces que las complicaciones surgen sin que uno las sospeche y en el paciente menos probable o sospechoso de que le vayan a suceder.


Entonces por supuesto que es sumamente impactante cuando un paciente entra relativamente tranquilo, es un paciente relativamente joven, de no muy alto riesgo quirúrgico y tienes un evento vascular cerebral masivo después de ponerle la TAVI y el paciente se muere, pues obviamente esto te deja muy abatido.


Y eso nos ha pasado, nos han pasado perforaciones también, el manejo de la guía en TAVI es sumamente importante, esa guía es una guía muy rígida, que está dentro de un ventrículo que es hipertrófico, que a veces es de cavidad muy pequeña, sobretodo en mujeres, uno puede pensar que la hipertrofia es muy protectora y es todo lo contrario, esas hipertrofias son como mantequilla, por mas que tengan grosores de la pared muy importantes, las guías se van como mantequilla, no es infrecuente el tener perforaciones, hay que ser extremadamente cuidadoso en el manejo de la guía.


Una perforación ventricular es una complicación que es muy difícil sacar adelante, por más que tengas un staff quirúrgico a la mano, un quirófano apartado, muchas veces no llegas ni al quirófano y eso pues obviamente son experiencias muy fuertes para alguien.


Sobretodo porque son cosas que no te esperas. Y por supuesto he tenido complicaciones raras, extrañas, que en alguna vez las hemos presentado en los foros, esa paciente que a mí me dejó muy impactado, que le dejamos el introductor yugular, por donde pasamos el marcapaso, y el momento de irse de alta la paciente, después de que todo el procedimiento fue muy bueno, que la TAVI se puso excelente, que la paciente respondió muy bien, se cometió el error, o cometimos el error en el hospital, de sacar el introductor venoso yugular con la paciente sentada, hizo un un embolismo aéreo, cerebral y la paciente pues obviamente tuvo una complicación muy seria neurológica y acabo falleciendo por esta razón. A veces te topas con este tipo de situaciones que son muy complejas personalmente porque no te las esperas y porque a veces se siente uno, en cierta forma culpable, de no haber previsto las situaciones y de no haber podido darles una solución más adecuada.


Entonces yo creo que eso es, no del día a día afortunadamente, porque sino estaríamos trabajando en otra cosa, yo creo, suceden con poca frecuencia, pero cuando suceden son muy fuertes, son experiencias muy fuertes para uno, lo dejan a uno muy marcado.


Es triste que nos acordamos más de las complicaciones que de los muy buenos casos que hemos podido resolver y también es triste que la gente de fuera también se acuerda más de lo que te sucedió como complicación, que de los casos que has resuelto satisfactoriamente.Pero bueno, es una realidad, estamos siempre sujetos a eso como intervencionistas.


AR: Pero en este balance, si alguien de tu familia hoy, por grupo etario voy a usar alguien de la edad de tus papás, más cercano, un familiar, incluyéndolos a ellos, tuviera estenosis aórtica, tú hoy ¿qué le recomiendas?


AA: Sin duda TAVI. Hay que ser muy claros de lo que sucede también en nuestro país, tenemos excelentes cirujanos cardiovasculares, pero a veces los sistemas no funcionan como uno quisiera, y estoy hablando en general de la medicina públicas, a veces los resultados quirúrgicos no son tan adecuados y yo no culparía ni a los cirujanos, ni a nadie en específico, a veces es el sistema que no funciona que no está bien organizado y que no da resultados adecuados.


Entonces el escenario nacional es, sí, hay muy buena cirugía, hay grupos muy fuertes que entregan muy buenos, pero yo no podría generalizar ese aspecto.


Y creo que la TAVI, en términos generales, una tecnología que te permite ser más homogéneo, conforme la hagas bien en un grupo con experiencia, probablemente guiado por alguna persona de más expertise, que hay muchos en el país, yo no soy el único por supuesto hay gente muy valiosa en este país qué es mucho, o es como yo mucho o más experto que yo en TAVI, hay gente que sabe mucho.


Yo creo que sí, uno como intervencionista de poca experiencia, no está nada mal que pida uno soporte de esta gente que tiene más experiencia, buscando propiamente homogeneizar los resultados. Y creo que TAVI lo permite, es más fácil homogeneizar buenos resultados en TAVI que en cirugía, por todos estos aspectos que hemos hablado.


Yo la verdad no tengo duda, que te digo, a mí me gusta mucho la terapia, he visto a pacientes resolverse los problemas muy serios, en una forma relativamente sencilla. Son pacientes que entran en falla cardíaca y salen caminando al siguiente día, es increíble la capacidad que tiene esta tecnología de hacerlo.


Yo pienso que por ahí van enfocadas las baterías y creo que esto es lo que debe de estarse haciendo actualmente en el país, en la medida de lo posible, porque también hay las limitaciones de las que ya hablamos económicas y todo lo demás que está ahí.


AR: Creo que algo muy importante para darle peso a este comentario que haces, es que tengamos números, no nada más la TAVI, que tengan números la cirugía para saber verdaderamente en dónde estamos parados y que es lo mejor en el escenario.


Hace rato decíamos, en un paciente joven, con riesgo bajo, tienes que ofrecerle el mismo resultado que el quirúrgico, asumiendo que él quirúrgico es un resultado extraordinario, pero hay que tener números.


Porque hoy por hoy la medicina es basada en evidencia y este evidencia se tiene que sustentar en números, en registros, en los en los resultados de los pacientes. Creemos que somos más homogéneos en TAVI.


Coincidido con tu forma de pensar pero detrás debe de haber un número y creo yo que en ese sentido tenemos que hacer más, todos como comunidad médica de cardiología intervencionista.


Para cerrar Ales, si tú tuvieras que volver a hacer el recorrido desde medicina hasta dónde estás hoy, como escrito de un centro hospitalario muy de mucho volumen, en medicina pública, en la medicina privada, en un centro muy reconocido en la Ciudad de México, como profesor proctor de esta terapia de punta en la cardiología intervencionista ¿Qué harías distinto? (Si es que hay algo que harías distinto) ¿O harías todo igual hasta llegar a dónde estás hoy?


AA: Esa es la pregunta más difícil de todas. Es muy difícil decir lo que hubiera hecho, la realidad es que lo que hecho he tratado de hacerlo lo mejor posible hasta el momento y creo que sigo tratando de superarme día a día y creo que esa es la parte más importante.


Hablar de futuro y de decir que es el compromiso de uno es seguirse preparando, seguir tratando de regar buenos resultados, seguir trabajando entusiastamente en lo que nos toca hacer.


Y de ahí al hubiera, pues bueno, te diría que me hubiera gustado, no sé, formarme en esto en específico en un centro de alto volumen europeo, por ejemplo, haber tenido la oportunidad de haber hecho esta misma formación en un sistema más estructurado y eso, porque finalmente uno, y hay que ser claros, nosotros nos formamos en el día a día con el apoyo, por supuesto, de proctors extranjeros que en su momento vinieron a México a formarnos a nosotros y después hemos hecho nuestra curva de aprendizaje, básicamente, personal y en el grupo en el laboró.


Por supuesto que el grupo es muy importante también, porque esto no es una tarea que haga uno solo, en el hospital tenemos un grupo muy sólido de cardiólogos intervencionistas que hacemos los procedimientos en conjunto.


Si bien yo llevo un poco liderazgo pero la verdad es que hay mucha gente entusiasta en el grupo que ha permitido que esto haya crecido en forma muy importante y satisfactoria.


Pero bueno, si tú me dices si me hubiera gustado, pues sí, a lo mejor me hubiera gustado, no sé, ir a Inglaterra, Kings College o centros en Alemania donde hacen 500 procedimientos al año, 800 procedimientos al año y aprender muchos más tips de los que puedo yo tener ya a la fecha, pues creo que hubiera sido muy bueno, pero bueno, la circunstancia no fue así, las cosas han sido como son, y yo creo que en el futuro el compromisos es seguirnos preparando, seguir creciendo profesionalmente en esto y si se da la oportunidad en algún momento de recibir un entrenamiento adicional o empezar alguna otra terapia relacionada esto en el futuro, pues creo que estamos en la mayor de las disponibilidades de hacerlo, en las disposiciones de hacerlo.


AR: Perfecto Alex ¿algo más que quieras agregar? Hemos llegado ya al final de este podcast, pero ¿algo más que te gustaría decir?


AA: Pues nada, felicitarte a ti, porque creo que es muy interesante esta labor que estás comenzando hacer con CITIC y felicitarte por CITIC, CITIC es un proyecto que ha crecido brutalmente, creo que ya te has vuelto como grupo y como como institución CITIC se ha vuelto ya un trabajo muy reconocido, un congreso, una plataforma que ya está en la mente de básicamente por todos los cardiólogos intervencionistas y digo, yo felicitarte por eso y felicitarte por esta labor por qué es una forma en que podamos expresar, pues lo que sentimos como profesionales de esto y que podamos tener esta premiación hacia el público, hacia el resto los colegas, para que nos conozcan también un poco.


Yo creo que es una gran oportunidad la que estás brindando en este sentido y pues no me queda nada mas que decirte que sigas con esta labor porque realmente me parece que es una acción muy importante.


AR: Al contrario Alex, muchas gracias, gracias por tus palabras y también gracias por siempre haber estado desde el principio con CITIC, ya son 7 años de que hemos hecho el evento, ha crecido como tú lo dices, y bueno, este es otro formato, un formato que estamos haciendo distinto a todo lo que hemos hecho y que esperamos que sea del agrado de todos. Te agradezco muchísimo todas tus experiencias, todo lo que has compartido con nosotros.



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