Dr. Alejandro Ricalde, FACC.
La hipertensión arterial sistémica es la principal causa de enfermedad cardiovascular y de muerte. Está claramente demostrada la relación que tiene la reducción de las cifras de presión arterial con la disminución de la prevalencia de las complicaciones cardiovasculares. Incluso bajar 5 y 10 mmHg la presión arterial tiene un impacto en la reducción de 10% y 20% en la prevalencia de enfermedad cardiovascular mayor, así como una reducción del 13% y 27% respectivamente de los eventos vasculares cerebrales, entre otros.
Sin embargo a pesar de contar con excelentes tratamientos farmacológicos para el control de la presión arterial existen pacientes que persisten con descontrol de la hipertensión por diversas causas.
La que hoy conocemos como denervación simpática renal tiene su precursor histórico hace un siglo, en donde se realizaba un procedimiento quirúrgico radical (esplacnicectomia) que consistía en realizar una simpatectomía radical, y aunque con extraordinarios resultados en términos de control de la hipertensión en ese entonces conocida como “hipertensión maligna” y con mejoría en la tasa de mortalidad, debido a sus efectos adversos de hipotensión arterial y a la disfunción vesical disfunción intestinal entre otros, fue abandonado su uso y no fue sino hasta 2010 qué se retomó este tratamiento pero ahora de forma percutánea, poco invasiva, y al no ser radical, sin los efectos adversos observados con el procedimiento quirúrgico.
El Nacimiento
En 2010 es dado a conocer este procedimiento en forma percutánea en el estudio simplicity HTN-1 en donde pacientes con hipertensión resistente demostraron la reducción de las cifras de presión arterial tras ser llevados a este procedimiento. Para entonces surgió mucha expectativa en torno a la terapia, ya que su capacidad de reducción de la presión arterial fue corroborada (ahora comparando la denervación con un grupo control con tratamiento farmacológico) en pacientes hipertensos resistentes en el estudio simplicity HTN-2.
Sin embargo, más adelante, se realizó un estudio que hasta el día de hoy se considera como el parteaguas en la historia de la denervación simpática renal, el estudio simplicity HTN-3. Un estudio con un extraordinario diseño metodológico pero con ciertos errores en su ejecución. Este estudio demostró que la de enervación simpática renal era muy segura sin embargo no se observó la diferencia significativa esperada en comparación con el grupo control.
“La Muerte”
Posterior a la publicación del estudio Symplicity HTN-3, la gran mayoría de la comunidad médica consideraron la terapia como muerta, Y si bien no murió, sin duda entró en un estado agónico. Sin embargo, creo que es muy importante entender el por qué de los resultados de este estudio. Es importante recordar que es un estudio aleatorizado, doble ciego, en donde el grupo control “Sham” fue llevado a la sala de hemodinámica y se realizó la simulación de un procedimiento denervación renal, lo cual verdaderamente hacía imposible que el paciente o el médico que dio seguimiento supiera si el paciente había sido o no había sido denervado.
Hasta este punto creo que no hay nada que pueda criticarse, sin embargo, debemos de tomar en cuenta que por un lado los médicos responsables del procedimiento, no tenían experiencia alguna en realizar este tipo de terapia previamente, y casi la mitad de los médicos que enrolaron pacientes en el estudio, lo hicieron con su primer o segundo procedimiento en su vida. Por otro lado nunca se verificó la presencia o no de las sustancias que componen los fármacos antihipertensivos en el suero de los pacientes mediante laboratorio, lo que tras los resultados del estudio, en donde de manera inexplicable se redujo la presión arterial no sólo en el grupo de los pacientes que recibieron la terapia, sino también en el grupo control se convirtió en el causante de la ausencia de diferencias entre ambos grupos.
Es difícil imaginar que un paciente que tiene hipertensión resistente (que por definición, no cede al tratamiento farmacológico) tras ser llevados a un procedimiento ficticio se les haya bajado la presión. Surgieron muchas hipótesis en torno a ello, siendo la más aceptada, el que muchos pacientes, sólo por el hecho de recibir el tratamiento, pudieron haber suspendido el tratamiento farmacológico previo al enrolamiento y reiniciado posterior al procedimiento, con lo que se explicaría el efecto en el grupo control. Hipótesis que nunca podrán ser comprobadas por la falta de muestras de niveles de fármacos en el suero de los pacientes.
Lo que es un hecho es que desde su publicación en 2015, la terapia venía agonizando y se requería regresar a las bases, a demostrar el verdadero efecto de la denervación en el tratamiento de la hipertensión no controlada, y es por eso que en los últimos años se han realizado una serie de estudios y cambios en la terapia que han hecho que ésta resucite y pueda ser una herramienta útil en el control de la presión arterial descontrolada.
La Resurrección
Se aprendieron muchas lecciones tras el estudio simplicity HTN-3:
Lección 1: la variabilidad de resultados dependiente de la cantidad de ablaciones demostró claramente que a mayor número de ablaciones mayor caída de la presión arterial.
Lección 2: Si bien hay una mayor concentración de nervios a nivel aorto-ostial de las arterias renales, mientras más distal en la arteria, estos nervios se encuentran más cerca de la luz, por lo que a diferencia D como se hacía la denervación en un inicio, se comenzó a denervar no sólo el ramo principal haciendo énfasis en el cuerpo y porción distal, sino también las ramas de la arterial renal.
Lección 3: Se debería de minimizar la variabilidad de los resultados dependiendo del operador, lo que requirió un cambio en el catéter por lo que surgió el catéter Spyral, que al ser autoexpandible mejoraba el contacto con la arteria en los 4 diferentes cuadrantes.
Lección 4: Se requerían estudios con un grupo control “sham” pero controlando que la única variable con efecto sobre la presión arterial fuera la denervación, por lo que se diseñó un programa de estudios clínicos, en donde en algunos se probara el efecto de la denervación en pacientes con hipertensión leve a moderada y que se pudiera retirar el tratamiento farmacológico, de esa manera se podría hacer una prueba de concepto. Por otro lado en este mismo programa existieron estudios con el mismo diseño que el Symplicity HTN-3, con un grupo control “Sham” Pero en dónde sí se midieron los niveles serológicos de ambos grupos de pacientes incluidos.
Tras conocer los resultados de dichos estudios más recientes, en donde todos han demostrado una diferencia significativa a favor de la denervación simpática renal, podemos realizar varias conclusiones:
La denervación simpática renal es un procedimiento seguro, que tiene un efecto en la reducción de la presión arterial en los pacientes con hipertensión arterial en diferentes etapas o estadios de la misma.
Que puede ser una herramienta terapéutica útil en aquellos pacientes con hipertensión descontrolada.
Que como parte del arsenal terapéutico para el control de la presión arterial la denervación ofrece la ventaja de un efecto continuo durante las 24 horas del día. Y que todo paciente considerado candidato para recibir esta terapia, debe consensuarse en un grupo de especialistas para valorar si es realmente candidato a recibir este tratamiento.
Existen hoy muchos consensos alrededor del mundo tanto de sociedades de cardiología intervencionista, como sociedades cardiológicas y de hipertensión que han manifestado que la denervación debe de ser tomada nuevamente en consideración para el tratamiento del paciente con hipertensión no controlada, sobre todo para pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Si bien la denervación no debe ser considerada hoy mismo como un sustituto de la terapia farmacológica, considero que en los próximos años se adoptará mucho mas como parte del manejo en aquellos pacientes con hipertensión arterial no secundaria, que por diversas causas no logran el control de la presión arterial.
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